Информация о переломах тазовых костей. Обследование пациента и лечение.

На рисунке представлены тазовые кости (седалищные, подвздошные и лобковые), а позади крестец. Показаны линии, образующие малый и большой таз.

Общая информация о переломах тазовых костей

Тазовые кости передают тяжесть тела от позвоночника в область нижних конечностей. Таз человека образован тремя парами сращенных костей и крестца, который расположен позади. В тазовой области существует 5 суставов. Перед ними расположен лобковый симфиз, который образован хрящевой пластинкой между полостью, образованной лобковыми костями, размером 5 мм. В области таза существует две вертлужные впадины и два крестцово-подвздошных сустава. Линия, которая объединяет края тазовых костей и расположена на внутренней поверхности тазовых костей, делит таз на две области (большой таз и малый таз).

В полости малого таза у женщин расположены мочеиспускательный канал, прямая кишка, влагалище и матка; у мужчин располагается предстательная железа. В области таза подвздошные артерии делятся на две ветви и образуют наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

В области большой седалищной ости мы можем наблюдать такие структуры, как: седалищный нерв; верхняя и нижняя ягодичные нервы; внутренний половой нерв; задний подкожный бедренный нерв; нерв, иннервирующий квадратную мышцу бедра; нерв, иннервирующий наружную обтураторную мышцу; верхняя и нижняя ягодичные артерии и внутренние половые сосуды; грушевидная мышца. Связки, удерживающие тазовые кости вместе, являются самыми сильными связками организма человека. Из этих связок стабилизируют ротацию: связки симфиза, сакроспинальная связка, передние крестцово-подвздошные связки и задние короткие крестцово-подвздошные связки. Вертикальную стабилизацию поддерживают: межкостные крестцово-подвздошные связки, задняя длинная крестцово-подвздошная связка, подвздошно-поясничная связка, латеральная пояснично-крестцовая связка и сакротуберальные связки.

Обследование пациента и постановка диагноза при переломах тазовых костей

Сбор анамнеза очень важен для быстрого установления диагноза, вида и формы перелома, его направления, степени тяжести перелома и степени нагрузки, а также для исследования дополнительных осложнений, которые могут возникнуть. Во время физикального обследования пациента уточняют наличие в области таза гематом, наружной асимметрии, анормальной ротационной деформации в тазовой полости и снаружи. Наличие крови в области мочеиспускательного канала, влагалища или же прямой кишки может указывать на возникновение повреждения. С помощью пальпации уточняют наличие повышенной чувствительности и крепитации.

Путем проведения вращательных движений (наружу и внутрь) в области крыльев подвздошных костей устанавливают наличие нестабильности вращательных движений. Наличие вертикальной нестабильности устанавливается путем проведения четких толкательных и тянущих движений, в то время как ассистент держит ногу пациента. Все эти сложные манипуляции должны проводиться один раз и очень внимательно, чтобы не стать причиной разрушения образованной гематомы и возникновения нового кровотечения. Для того, чтобы не упустить из виду скрытый открытый перелом тазовых костей, а также сопровождающие его повреждения, нужно проводить пальцевое исследование прямой кишки и влагалища (у женщин) каждому пациенту. Во время проведения осмотра пациента, нельзя пропустить повреждения по типу Morel-Lavalle (отделение плотной фасции от вертела бедренной кости), т.к. при этом повреждении очень высокий риск возникновения инфекционных осложнений.

Радиологические исследования, проводимые при переломах тазовых костей

На рисунке представлены снимки, сделанные с помощью рентгенографии и компьютерной томографии при переломе тазовых костей

При оценивании степени тяжести перелома тазовых костей необходимо проводить рентгеновское исследование не только в передней и задней проекциях, но и в области входа и выхода в таз. При проведении рентгенографии 90% случаев переломов таза можно диагностировать в передне-задней проекции, а 94% случаев переломов костей диагностируется с помощью обследования областей входа и выхода. Проведение компьютерной томографии позволяет оценить такие структуры, как: задние повреждения в области вертлужной впадины, которые невозможно обнаружить с помощью рентгенографии; спинно-мозговой канал и места выхода спинно-мозговых нервов; смещение легкой степени тяжести в передне-заднем и вращательно направлении; переход (удлинение) переломов до области вертлужной впадины.

На рисунке представлены снимки, сделанные с помощью рентгенографии в передне-задней проекции и в проекции входа и выхода

На рисунке представлены снимки КТ и 3D изображение перелома, который затрагивает правые отверстия выхода нервов из крестцовой кости

Классификация

На рисунке представлена классификация переломов тазовых костей по Young – Burgess

Классификация переломов тазовых костей по Young – Burgess

По классификации Young – Burgess, боковая ротация возникает в результате сдавливающего повреждения, из-за вынужденного вращения костей. Этот вид перелома по сравнению с другими переломами более стабилен, а риск возникновения повреждения сосудисто-нервного пучка более низкий. При выполнении рентгенографии в проекции входа в таз наблюдается линия перелома на передней поверхности таза, которая расположена патогномонично (в ширину). В задней части таза можно наблюдать внутреннюю ротацию половины таза. Во время обследования пациента, можно применить сдавление крыльев подвздошных костей в направлении внутреннего вращения.

Тип I переломов характеризуются наличием сдавления крестца.

Тип II переломов характеризуются возникновением переломов в области крыльев подвздошной кости в результате вынужденного внутреннего вращения. К особым видам этих переломов относятся полулунные переломы.

К типу III переломов относятся переломы типов I и II вместе с переломами по типу открытой книги.

Повреждение в результате сдавления в боковую сторону тип III (Латеральная компрессия III). При этом виде повреждения левая половина таза переворачивается и заходит на правую половину.

На рисунке представлен снимок при повреждении, в результате сдавления в боковую сторону тип III (Латеральная компрессия III). При этом виде повреждения левая половина таза переворачивается и заходит на правую половину.

Лечение переломов тазовых костей

К показаниям для оперативного лечения переломов тазовых костей относятся нестабильная гемодинамика, механическая нестабильность и открытые переломы тазовых костей. Для уменьшения степени болевых ощущений и облегчения проведения вмешательства, пациентам с сочетанной травмой могут процвести кратковременную наружную фиксацию.

Первичное вмешательство

Во время проведения неотложной помощи пациентам с нестабильной гемодинамикой, накладывают повязку в область таза, тем самым снижают скорость кровотечения. На сегодняшний день «золотым стандартом» считается применение наружных фиксаторов, которые позволяют добиться стабилизации переломов, предотвращают появление тромбов и в то же время уменьшают объем тазовой полости. Снижение случаев смертности пациентов в отделении скорой медицинской помощи с систолическим давлением ниже 100 мм ртутного столба от 41% до 21% случаев, стало возможным благодаря применению наружного фиксатора.

На снимке представлен наружный фиксатор

Внутренняя фиксация

Передняя фиксация производится путем разрезов (подвздошно-язычный и по Пфанненштилю). Чаще всего выполняется разрез по Пфанненштилю, при выполнении которого, после катетеризации мочевого пузыря, проводят горизонтальный разрез длиной 6-8 см на 1-2 см выше уровня лобкового симфиза.

На рисунке представлены снимки пациента, которому была проведена внутренняя фиксация тазовых костей, после наружной фиксации