Перелом верхней конечности, формы и лечение

Анатомия костей верхней конечности

К костям верхней конечности относятся лопатки, ключицы, плечевая кость, кости предплечья (лучевая и локтевая кости) и кости кисти (кости запястья, пясти и фаланги пальцев). Переломы возникают в результате механического удара и патологических процессов (опухоли, инфекции в костях, таких как туберкулез и др.), которые приводят к нарушению целостности трубчатых и плоских костей. Все повреждения организма человека сопровождаются переломами в 6-7% случаев. Переломы аще всего (в 60% случаев) встречаются в области кисти и стопы. Переломы в области костей предплечья и голени располагаются на втором месте по частоте (20% случаев) встречаемости. Процентное соотношение переломов других костей тела человека: ребра и грудина – 6%; бедренная кость – 0,9%; позвонки – 0,5%; лопатки – 0,3%.

Признаки перелома

• Боль
• Припухлость
• Деформация (искривление)
• Крепитация
• Патологическая подвижность (движения, которые не наблюдаются в норме)
• Нарушение функции и т.д.

Определение переломов

Классификация переломов основывается на таких факторах, как: период развития; причина возникновения; целостность кожных покровов; качества, локализация и механизм возникновения перелома, типе, числе и сочетание травм; наличие смещения. В зависимости от периода развития организма человека переломы делятся на две группы: врожденные (внутриутробные) и приобретенные.

Приобретенные переломы – в зависимости от происхождения они подразделяются на две группы: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы – это переломы, которые возникают под воздействием механической нагрузки на здоровую костную ткань.

Патологические переломы — это переломы, которые возникают вследствие первичного заболевания костной ткани, первичного или метастатического поражения костей опухолевыми образованиями, туберкулеза, остеомиелита, сифилиса, кист эхинококка и других паразитов, абсцессов и других состояний (болезнь Гоше; остеопороз, который возникает вследствие нарушения функции паращитовидных желез; длительное лечение гормональными препаратами). Все это в результате приводит к нарушению плотности костной ткани.

В зависимости от целостности кожных покровов и слизистых оболочек, переломы делятся на два вида: открытые и закрытые переломы.

Закрытые переломы – это переломы, при которых целостность кожных покровов не нарушена.

Открытые переломы – это переломы, при которых нарушена целостность кожных покровов и слизистых оболочек (перелом костей челюсти). В зависимости от причины возникновения перелома, их подразделяются на три вида: переломы, возникающие под воздействием холодного и огнестрельного оружия (пули), а также при попадании в минное поле.

Классификация также зависит от локализации перелома в длинных трубчатых костях, таким образом, они подразделяются на: перелом эпифиза, метафиза, диафиза (верхние, средние, нижние) и внутрисуставные переломы.

Классификация переломов в зависимости от сопоставления костных краев

В зависимости от качеств повреждения, его строения и соотношения костных краев, переломы подразделяются:

• Полный перелом – это перелом, при котором костные края разобщаются;
• Неполный перелом – это перелом, при котором возникают трещины под надкостницей;

Перекручивание кости вокруг своей оси – это переломы, которые возникают при падении с высоты, когда бедренная кость перекручивается вокруг своей оси. При этом виде линия перелома бывает спиралевидной.

Классификация переломов в зависимости от направления линии перелома костной ткани: поперечный, продольный, косой, компрессионный, вколоченный, винтообразный, отрывной, оскольчатый, раздробленный, в виде букв Y и T.

Классификация переломов в зависимости от количества переломов, возникших в костной ткани: одиночные, двойные, множественные переломы.

Переломы могут сопровождаться нарушением целостности костной ткани, сочетанным повреждением соседних тканей и органов, такие как: крупнокалиберные сосуды, повреждение нервов и суставов; повреждение соседних мягких тканей; переломы, которые переходят в полости тела; нарушение целостности полых органов и т.д.

Классификация переломов в зависимости от смещения костных отломков: переломы со смещением, переломы без смещения (расстояние между костными краями бывает не больше двух миллиметров).

В большинстве случаев костные края изменяют свое местоположение.

Смещение костных краев – первичное – с течением времени под воздействием механической силы костные края изменяют свое положение; вторичное – сокращение мышц становится причиной смещения костных краев друг относительно друга. Смещение костных краев чаще всего происходит при падении с высоты, особенно при технических ошибках, перемещении пострадавшего, а также, если пострадавшего не приводят в неподвижное состояние.

Костные края могут изменить свое положение под косым углом, в боковом направлении, или же вдоль кости.

Костные концы, которые смещаются в направлении дистальных концов кости, производят скручивание вокруг своей оси и приводят к образованию ротационного перелома.

Смещение концов кости становится причиной деформации конечности: поперечное смещение приводит к увеличению площади области перелома; смещение под косым углом приводит к искривлению конечности; продольное смещение приводит к сужению конечности.

В зависимости от затруднения движений в конечности переломы подразделяются на простые и сложные. Простые переломы – это переломы, которые сопровождаются переломом только одной кости. Сложные переломы – это переломы, которые возникают при переломе двух и более костей, а также могут сопровождаться выходом конца кости из сустава, разрывом связок и суставной сумки.

Так под воздействием повреждения переломанные кости могут вызывать осложнения, что подразделяет переломы на осложненные и неосложненные.

Клинические признаки переломов

Клинические признаки переломов определяются местными и общими проявлениями. При переломах мелких костей в основном преобладают местные симптомы. Переломы длинных трубчатых костей сопровождаются общими признаками, такими как: кровотечение и кровопотеря; могут наблюдаться признаки травматического шока и жировой эмболии.

Местные признаки переломов подразделяются на две группы:

1. Точные признаки, подтверждающие перелом: костные отломки в ране, крепитация, патологическая подвижность в суставе конечности, изменение размеров конечности.
2. Другие признаки: боль, припухлость, подколенная гематома, ограничение объема движений в конечности. Эти признаки способствуют возникновению подозрений о наличии перелома. Так как эти признаки наблюдаются и при повреждении мягких тканей конечности, диагноз перелома должен быть подтвержден рентгенологическими исследованиями.

Лечение переломов

Первая помощь – это одна из частей, которая входит в комплексное лечение переломов и ее оказание на высоком (профессиональном) уровне, играет очень важную роль, на последующих этапах лечения. Выполнение первой помощи должно начинаться с целью предотвращения возможных осложнений.

Дыхательная недостаточность – в первую очередь нужно предотвратить западение языка, а также очистить вход в гортань от кровянисто – слизистых выделений.

Остановка кровотечения – под воздействием механического удара, могут возникнуть кровотечения при открытых переломах верхней и нижней конечности. В этом случае на месте происшествия пострадавшему необходимо наложить асептическую давящую повязку, однако если повреждены сосуды крупного калибра, то для остановки кровотечения нужно наложить жгут.

Проведение противошоковых мероприятий – для того, чтобы предотвратить усиление признаков травматического шока, на месте происшествия пострадавшему внутривенно или внутримышечно нужно ввести наркотические анальгетики (промедол 2% — 1,0, морфин – 1-2% — 1,0), анальгетики (анальгин 50% — 2,0, трамал – 2,0, баралгин – 5,0). Продолжая внутривенное введение заменителей плазмы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез), пострадавшего необходимо транспортировать в центры, где они смогут получить специализированную помощь. Также не следует забывать об обогреве тела пострадавшего в холодную погоду.

Транспортировка пациента в иммобилизированном состоянии – во время транспортировки с места происшествия до больницы пострадавшему нужно обеспечить неподвижное положение и покой всему телу или же определенной части тела.

Способы иммобилизации всего тела или конечности

Фиксация конечностей к телу пострадавшего – на месте происшествия, если под рукой нет никаких средств фиксации, то поврежденную руку пострадавшего нужно прибинтовать к грудной клетке, а нижнюю конечность к здоровой ноге.

Использование подручных средств для иммобилизации пациента – при отсутствии медицинских средств для фиксации, по возможности нужно использовать предметы, которые находятся в ближайшем доступе. Таким образом, как средство иммобилизации можно использовать кусок дерева, лыжи, зонт, ружье и т.д., положив их под конечность и закрепив тканевой повязкой.

Использование медицинских средств фиксации – для транспортировки пациента в неподвижном состоянии используют такие медицинские средства, как: шины Крамера, Дитерихса, воздушные, пластмассовые, картонные и вакуумные.

Шина Крамера с ступенчатым строением, созданная из алюминиевой проволоки – эту шину используют для обездвижения верхней и нижней конечности. Преимуществом этой шины является то, что ей можно придать любую форму и привести конечность в неподвижное состояние, так как алюминий является податливым (мягким) материалом.

Шина Дитерихса – эта шина образована из раскладывающихся пластин (наружной, внутренней, нижней) и металлического соединительного вещества. В последнее время ее не так часто используют.

Современные воздушные шины – это шина, состоящая из двойной, не пропускающей воздух ткани, которая образует мешок и закрепляется застежками. Мешок надевается на конечность, после закрытия застежек в него нагнетают воздух и он принимает жесткую форму, тем самым, надежно фиксируя конечность. Эти шины используют при переломах костей запястья, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени и повреждении коленного сустава. Она пропускает рентгеновские лучи и не мешает при проведении обследования. В последнее время этот вид шин используют все чаще.

Методы лечения переломов

Лечение переломов проводится консервативным и оперативным методом. Оба метода лечения преследуют выполнение трех основных принципов.

• Приведение краев переломанных костей в надлежащее положение;
• Надлежащая фиксация приведенных концов костей для того, чтобы предотвратить их последующее смещение;
• Ускорение образования костной мозоли и сращения переломанной кости.

Полная отмена смещения краев переломанной кости и приведение их концов возможно при достаточном обезболивании. Это предотвращает рефлекторное сокращение мышц и вторичное смещение краев кости.

Фиксация гипсовой повязкой – это метод консервативного лечения, который применяют для надежной фиксации приведенных краев кости и предотвращения их повторного смещения. Гипсовая повязка создается из бинтов, покрытых гипсовым порошком.

Лечение методом вытяжения – методом вытяжения края переломанных костей, они приводятся и сохраняются в одном и том же положении. Существует два вида этого метода: кожное и скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжение может проводиться с помощью манжеток и петель. Например, при переломе шейных и верхних грудных позвонков, проводят вытяжение посредством Глиссоновой петли, которую проводят через шею и привязывают к головному концу кровати. Головной конец кровати приподнимают на 50-60 см и проводят вытяжение.

Оперативное лечение переломов – это второй метод лечения переломов. Оперативное лечение переломов должно проводиться только по показаниям. Показания к оперативному лечению бывают абсолютными и относительными.

Абсолютные показания для оперативного лечения переломов: открытые переломы; повреждение жизненно-важных органов (головной и спинной мозг; органы грудной и брюшной полости; крупнокалиберные сосуды; нервы) посредством краев переломанной кости; формирование ложных суставов; возникновение гнойно-воспалительных осложнений переломов; не правильно заращенные переломы, которые заметно нарушают функцию конечности; появление между краями переломанной кости участков мышц, сухожилий и фасций.

Относительные показания для оперативного лечения: невозможность достичь полного приведения костных краев после повторных попыток; медленное течение заращения перелома; невозможность приведения и удержания в этом положении костных краев при косых переломах и серьезных смещениях при переломах трубчатых костей. Оперативное лечение должно проводиться при неправильном сращенном переломе, даже если функция конечности нарушена незначительно.

 

 

 

Приведение и удержание в определенном положении краев переломанных костей проводится различными способами, такими как: остеосинтез внутри канала костного мозга (интрамедуллярный) и остеосинтез снаружи от канала костного мозга (экстрамедуллярный), которые проводятся, с помощью металлических и пластмассовых пластин, проволок, винтов и спиралевидных гвоздей. Компрессионно – дистракционное лечение проводится посредством аппаратов с определенным строением (Илизаров, Гудушаури, Волков), методом переменного соединения и разъединения краев переломанных костей.

Осложнения лечения переломов

Во время оказания первой помощи и периоде лечения могут возникнуть осложнения у пациентов, которые получили повреждения и переломы костей. Неправильная фиксация тела человека, или же поврежденной конечности с помощью шины во время оказания первой помощи, неосторожные движения во время транспортировки пациента, могут привести к таким осложнения как: смещение костных краев и отломков; повреждение сосудов, нервов, внутренних органов (головной мозг, легкие, печень); кровотечение; паралич. В течение лечения неверное соединение костных концов, не полное сращение из-за вторичного смещения, присоединение инфекции, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей могут привести к остеомиелиту; слабое и неправильное сращение костей после перелома может привести к появлению ложных суставов.

Сращение переломов

Ткань, которая образуется между костными краями и вокруг них, называется костной мозолью. Мозоль состоит из четырех слоев: надкостница, костная ткань, Гаверсовы каналы и ткань, которая находится внутри этих каналов. Четвертый слой образован соседними мягкими тканями и представляет собой ткань, которая окружает костную мозоль со всех сторон. Основу всех этих тканей составляет остеоидная ткань, образующая костную мозоль. Главную роль в сращении костных краев играет надкостница.

Последующие превращения в костной мозоли возникают в течение 3-4 месяцев, и в конечной стадии происходит кальцификация остеоидной ткани. В начале этой стадии происходит регрессия сосудов, рассасывается отек, нормализуется кровоток, уменьшаются признаки воспаления. Развитие костной ткани и дальнейшее сращение костных краев может идти по пути первичного и вторичного выздоровления.

При полном приведении и достаточной фиксации краев переломанных костей, остеоидная ткань, образующаяся в полости между краями, сразу подвергается кальцификации, так как она бывает очень тонкой. Такое сращение бывает более полезным и заканчивается за короткий отрезок времени. Сращение костей происходит за счет тонкой полоски, которая образуется между костными краями и слоями костей. Такой вид сращения называется первичным выздоровлением.

Другие методы сращения костей называются вторичным выздоровлением. При этом з остеоидной ткани образуется гиалиновая ткань или же волокнистая хрящевая ткань, которые постепенно преобразуются в костную ткань. Это очень долгий процесс. Такое сращение является методом вторичного выздоровления.

В новообразованной костной ткани помимо биологических превращений, происходит всестороннее развитие кости, архитектоника кости полностью восстанавливается. В течение всех этих превращений канал костного мозга и другие элементы дифференцируются, что завершает сращение кости.