Tarsal tünel sindromu nədir, əlamətləri və müalicəsi
Tarsal tünel sindromu nədir?
Tarsal tünel sindromu içəri topuq səviyyəsində qamış (Tibial) sinirinin sıxılması nəticəsində əmələ gələn nadir bir tələ neyropatiyasıdır. Dərin incik sinirin ayağın arxasındakı açıcı qılıfın altında sıxılmasına Ön Tarsal Tunel Sindromu, qamış sinirinin içəri topuqdakı bükücü qılıfın altındakı sıxılmasına isə Arxa Tarsal Tunel Sindromu deyilir.
Anatomiyası
Oturaq sinirin iki son qolundan biri olan qamış siniri, ayağın arxa tərəfi boyunca arxa qamış damarları ilə birlikdə enir. Ayağın yuxarı hissəsindəki əzələlər arasında uzanan bu damar-sinir dəstəsi aşağı hissədə səthə çıxır. Qamış siniri dizaltı çuxurda oturaq sinirindən ayrıldıqdan sonra baldır əzələsi və kambalayabənzər əzələnin altında dərinləşir. Aşıq-baldır oynağında səthiləşərək iç topuğun arxasından keçir, arxa qamış arteriya və venası ilə birlikdə iç topuq və axil vətəri arasından tarsal tünel olaraq adlanan hissədən keçir. Bu tunelin içəri tərəfini bükücü qılıf, bayır tərəfini daban sümüyü və aşıq sümüyünün arxa səthi və ön tərəfini isə içəri topuq əmələ gətirir. Tarsal tunel qılıfdan uzaqlaşdırıcı əzələnin başlanğıcına qədər uzanan yuxarı zona və uzaqlaşdırıcı əzələnin lifli başlanğıcından sonra aşağı zona olaraq iki hissədə araşdırılır.
Kanalda öndən arxaya doğru arxa qamış əzələsi, barmaqların uzun bükücü əzələsi və uzun baş barmaq bükücü əzələsi, arxa qamış damarları və qamış siniri uzanır. Vətərlər bükücü qılıf və daban sümüküstlüyü arasında uzanan lifli arakəsmələr vasitəsilə birlikdə yerləşir.
Qamış siniri əsasən tarsal tünel daxilində daban-içəri topuq səviyyəsində içəri və bayır ayaqaltı və daban şaxələrinə bölünür. Daban şaxəsi, yuxarı zonada 60-90% tibial sinirdən, digəri isə bayır ayaqaltı sinirdən başlayır. Qalan iki şaxə aşağı zonada I barmağın uzaqlaşdırıcı əzələsi altında iki ayrı tunelə girir. Daban şaxəsi tamamilə hissi sinirdir və aşıq baldır oynağının hissi innervasiyasını təmin edir. İçəri və bayır ayaqaltı şaxələr ayağın daxili əzələlərinin hərəki və ayaq dabanının hissi innervasiyasını təmin edir.
Etiologiya (Tarsal tünel sindromu nədən yaranır?)
Tarsal tünelində qamış sinirinin sıxılmasının bir çox səbəbi bildirilmişdir. Sindromun etiologiyasının 60-80%-də travmalar, kanal içərisində yer tutan anomaliyalar, sistem xəstəlikləri, biomexaniki və birincili səbəblər olaraq bölünə bilər. Birincili səbəblər xaricində qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox rast gəlinir. Daha çox tək tərəfli olur, lakin biomexaniki və sistem xəstəlikərindən sonra yarandıqda daha çox ikitərəfli olur.
Travma
Etiologiyada əsas üstünlüyü travma təşkil edir .Qamış sümüyünün aşağı ucunun, ayaq darağı sümüklərinin, daban sümüyünün yerdəyişmiş sınıqları, ayaq biləyinin xəsarətləri, onurğa travması / əməliyyatı sonrası, arxa qamış, barmağın uzun bükücü və I barmağın uzun bükücü vətərlərinin iltihabı (tenosinoviti), tarsal tüneldə qanaxma səbəbindən qamış sinirinin epinevral qalınlaşması, axil vətərinin iltihabı, marafon qaçanlarda birdən birə yüklənməsi, idmançılarda xroniki ön məşqlə əlaqəli sıxışma sindromu və təkrarlanan arxayabükmə hərəkətləri səbəbi ilə ola bilər. Bu bölgəyə başqa səbəblərdən tətbiq olunan cərrahi müdaxilələrdən sonra da əmələ gələ bilər. Sıx bağlanmış gipslər/elastik sarğılar, dar çəkmələr kimi tez-tez görülməyən səbəblər də bildirilmişdir.
Yer tutan anomaliyalar
Tarsal tünelinin içərisində və ya girişində qamış sinirini sıxan qanqlionlar, damar genişlənmələri, eqzostozlar, schwannoma, lipomalar, osteoxondromalar, neyrofibromalar bildirilmişdir. Anadangəlmə hipertrofik və ya köməkçi əzələlər (məsələn, baş barmağı uzaqlaşdıran) və vətərlər (məsələn, barmağı bükən uzun vətər) içəri, içəri daban-aşıq xətti, hipertrofik bükücü qılıf kütləsi ilə qamış siniri sıxıla bilər.
Sistemik xəstəliklər
Tarsal tunel sindromu etiologiyasında ürək (venoz və ürək çatışmazlığı, tromboflebit, varikozlar, emboliya, vasospazm, ateroskleroz, hipertoniya), endokrin (Şəkərli diabet, hipotireoz, hipofiz adenoması), revmatoloji (revmatoid artrit, ankilozlaşan spondilit), metabolik (alkoqol istifadəsi, laxtalanma pozulmaları, mukopolisaxxaridoz, dializə bağlı amiloidoz) səbəblər bildirilmişdir.
Biomexaniki səbəblər
Tarsal tunel etiologiyasında içəriyə əyilmə, bayıra əyilmə, yastı dabanlıq kimi deformasiyalar ayağın birinci sırasının qeyri-sabitlliyi, ayaqdaraq arxası sümüklərinin anadangəlmə birləşməsi tarsal tunel sindromuna səbəb ola bilər.
Tarsal tunel sindromu hansı əlamətlər ilə səciyyələnir?
Tarsal tunel sindromunda şikayətlərin yayılmış və qeyri-spesifik olması, fiziki müayinə nəticələrində dəyişkənlik xəstədə diaqnoz qoyulmamasına və ya səhv diaqnoz qoyulmasına səbəb olur. Bu sindrom qamış sinirinin zədələnmiş şaxəsinə görə ayaq pəncəsində barmaqların alt üzünə qədər yayılan ağrı və hissiyyat azalması ilə xarakterizə olunur. Tək bir ayaqaltı şaxə tutulubsa, buna aşağı tarsal tunel sindromu deyilir. Ağrı, yanma hissi, qarışqa gəzintisi hissi, elektrik vurması və ya uyuşma şəklində ola bilər. Ağrı yuxarıya yayıla bilər (valleix fenomeni). Bu əlamət sinirin daha yuxarıda başqa bir sıxlması nəticəsində meydana çıxan ikiqat əzilmənin (double crush) bir hissəsi ola biləcəyi bildirilmişdir. Şikayətlər yerində durmaq və uzun müddət yeriməklə artır. İstirahət və masajla geriləyir. Əvvəlcə ara-ara olan şikayətlər zamanla davamlılıq qazanır. Bəzi xəstələr gecə güclü bir ağrı ilə oyandıqlarını və yeriyərkən ağrının azaldığını ifadə edirlər. Gecə istirahətində baş verən bu ağrının, genişlənmiş venalarda venoz staz və ya sinirdə ikiqat əzilmə nəticəsində ortaya çıxdığı irəli sürülür. Ağır hallarda zəiflik əvvəlcə barmağı uzaqlaşdıran əzələlərdə, sonra isə barmaqların qısa bükücülərində meydana gəlir. Atrofiya və trofik dəyişikliklər gecikmiş əlamətlərdir.
Tarsal tunel sindromunda ayaqda görülən əlamətlər
Tarsal tunel sindromunun müalicəsi
Tarsal tunel sindromunun müalicəsi konservativ və cərrahi müalicə olaraq təsnif edilir. Kəskin hallar xaricində cərrahi müalicə yalnız lazımi konservativ müalicə ilə sağalmayan hallarda nəzərə alınmalıdır.
Konservativ müalicə əsas səbəbə görə planlaşdırılır.
Biomexaniki pozulmaları olan xəstələrdə rahat ayaqqabıların, ayağın neytral mövqeyini saxlayan ortezlərin istifadəsi və ya tenosinovitli xəstələrdə lokal kortikosteroid inyeksiyası ən təsirli müalicə metodları olaraq göstərilir. Konservativ müalicədə ayağın stabilizasiyası, bandajlar və venoz corablar, QSİİƏP-lar, soyuq tətbiqi, tunel içi təzyiqi azaldaraq siniri rahatlatmaq üçün tendon və sinir dəyişdirmə hərəkətləri və əzələ gücləndirmə proqramları tətbiq edilir.
Tarsal tunel sindromunda uyuşan sahə və sinirin sıxıldığı yerin təsviri
Cərrahi müalicə
Tarsal tünelində siniri sıxan bir qalınlaşma və ya yad cisim olduqda, cərrahi göstəriş vardır. Cərrahi müalicə ən azı 3 ay tətbiq olunan konservativ müalicəyə cavab verməyən hallarda nəzərdən keçirilə bilər. Bəzi müəlliflər bu dövrü 6 aya qədər uzana biləcəyini deyirlər. Bir cərrahi texnika olaraq Lamın təsvir etdiyi texnika tez-tez istifadə olunur. Bu texnikada, içəri topuğun arxasından keçən və topuğun mərkəzləşdirildiyi əyri bir kəsik istifadə olunur. Bu kəsiklə bükücü qılıfın yuxarısında yerləşən dərin fasya açılır. Əməliyyatın məqsədi tarsal tuneli həm yuxarı, həm də aşağı zonaları əhatə edəcək şəkildə sərbəstləşdirməkdir. Aşağı zonada, bayır və ayaqaltı şaxələr I barmağı uzaqlaşdıran əzələnin altına girdiyi kanallar təxminən 3 sm sərbəstləşdirilməli və varsa, lifli bantlar kəsilməlidir. İçəri daban şaxəsi qorunmalıdır. Bölgənin anatomiyasına diqqət yetirilməməsi yetərsiz dekompressiyaya və sonrasında şikayətlərin təkrarlamasına səbəb ola bilər.
Qamış siniri üzərindəki bükücü qılıfın kəsilməsi göstərilmişdir.
Cərrahiyyə ümumi və ya yerli anesteziya və yüngül sedasiya altında edilə bilər. Əməliyyat zamanı qanaxmanı azaltmaq üçün istifadə edilən turniket bu hallarda tövsiyə edilmir. İdiopatik hallarda kanalın yalnız bükücü qılıfının kəsilərək sərbəstləşdirilməsi, arxa qamış sinirinin disseksiyası, arteriya və venaların sərbəstləşdirilməsi kimi fərqli üsullar təsvir edilmişdir.
Maqnetik rezonans görüntüləmə qeyri-kafi cərrahiyyə araşdırmasında ən qiymətli diaqnostika vasitəsidir. Ədəbiyyatda yetərsiz sərbəstləşdirmə olan hallarda tarsal tuneli yenidən sərbəstləşdirilməsi məsləhət görülür. Təkrari əməliyyatlarda epinevral qalınlaşma olmayan hallarda nəticələr daha yaxşı olur. Campbell təkrari əməliyyatlarda sərbəstləşdirilən qamış sinirinin ətrafına otogen safen venasının grefti sarılmasının epinevral qalınlaşmanın olmasını və təkrarlanmaları azaltdığını bildirmişdir.
