Что представляет собой тарзальный туннельный синдром (синдром предплюсневого канала)? Симптомы и лечение.
Что представляет собой тарзальный туннельный синдром (синдром предплюсневого канала)?
Тарзальный туннельный синдром – это довольно редкая форма нейропатии, которая образуется в результате сдавления большеберцового нерва в области внутренней лодыжки. Передним тарзальным туннельным синдромом называется сдавление глубокого малоберцового нерва под разгибателями задней поверхности ноги. Задним тарзальным туннельным синдромом называется сдавление большеберцового нерва под сгибателем в области внутренней лодыжки.
Анатомическая структура
Большеберцовый нерв, который является продолжением одной из двух ветвей седалищного нерва, простирается по задней поверхности ноги вместе с задними большеберцовыми сосудами. Сосудисто-нервный пучок, который в проксимальной части ноги простирается между мышцами, в дистальной части ноги переходит на поверхность. Большеберцовый нерв после того как отделяется от седалищного нерва в подколенной впадине, углубляется под поверхность мышц голени и камбаловидной мышцы. В области голеностопного сустава располагается поверхностно и проходит по задней поверхности внутренней лодыжки, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходят через тарзальный туннель, который располагается между внутренней лодыжкой и Ахилловым сухожилием. Внутренняя поверхность этого канала образована оболочкой мышц сгибателей, внешняя поверхность образована пяточной костью и задней поверхностью таранной кости, а передняя поверхность образована внутренней лодыжкой. Тарзальный канал подразделяется на два этажа: верхняя зона, которая простирается до начала оболочки мышц разгибателей; нижняя зона, которая начинается с волокнистой части мышц.
При осмотре канала спереди назад, мы можем увидеть такие структуры, как: большеберцовая мышца, длинная мышца сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца стопы, задние большеберцовые сосуды, большеберцовый нерв. Сухожилия мышц располагаются между волокнами, которые простираются между оболочками мышц сгибателей и надкостницей пяточной кости.
Обычно большеберцовый нерв подразделяется на поверхностную и глубокую плюсневые ветви, а также пяточную ветвь внутри тарзального туннеля в области медиальной лодыжки. Пяточная область иннервируется на 60-90% большеберцовым нервом, а другая часть латеральным предплюсневым нервом. Две другие ветви входят в два канала в нижней зоне под мышцей, отводящей первый палец стопы. Пяточное сплетение полностью состоит из чувствительных нервов и обеспечивает чувствительную иннервацию голеностопного сустава. Латеральная и медиальная предплюсневые ветви обеспечивают двигательную иннервацию глубоких мышц и чувствительную иннервацию пяточной области.
Этиология (По какой причине возникает тарзальный туннельный синдром?)
Известно множество причин, из-за которых может возникнуть сдавление большеберцового нерва внутри тарзального туннеля. К этиологическим причинам возникновения синдрома относятся: 60-80% травмы, аномалии внутри канала, системные заболевания, биомеханические и первичные причины. За исключением первичных причин, этот синдром встречается относительно чаще у женщин, чем у мужчин. Чаще всего наблюдается одностороннее поражение, однако после биомеханических и системных заболеваний наблюдается двустороннее поражение.
Травматизм
В этиологии заболевания главным преимуществом обладает травматизм. К этим причинам относятся: перелом дистального пальца большеберцовой кости и костей предплюсны; перелом пяточной кости со смещением; повреждения предплюсны; травма позвоночника/состояние после операции; воспаление (тендосиновит) сухожилий задней большеберцовой мышцы; мышцы длинного сгибателя пальцев; мышцы длинного сгибателя первого пальца стопы; эпиневральное утолщение большеберцового нерва по причине кровотечения в тарзальном туннеле; воспаление Ахиллова сухожилия; внезапная нагрузка у людей, бегающих марафон; синдром сдавления у спортсменов из-за определенных упражнений и повторных разгибательных движений.
Тарзальный туннельный синдром также может возникнуть после оперативных вмешательств, проводимых в этой области по другим причинам. Не так часто наблюдаются такие причины, как: туго затянутые гипсовые/эластические повязки, узкая обувь.
Аномалии в просвете канала
К аномалиям, занимающих просвет канала или располагающихся в области входа в канал относятся: ганглиомы, сдавливающие большеберцовый нерв; расширения канала; экзостозы; шванномы; липомы; остеохондромы; нейрофибромы. Врожденные гипертрофированные и дополнительные мышцы (например, мышца отводящая большой палец стопы) и сухожилия (например, длинное сухожилие сгибателя пальцев), внутренняя пяточно-таранная линия, гипертрофированная оболочка мышцы сгибателя могут стать причиной сдавления большеберцовой кости.
Системные заболевания
В этиологии возникновения тарзального туннельного синдрома занимают место заболевания: сердечно-сосудистые (сердечная и венозная недостаточность, тромбофлебит, варикозная болезнь, эмболия, вазоспазм, атеросклероз, гипертония); эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, аденома гипофиза); ревматические (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит); метаболические (алкогольная дистрофия, нарушения свертываемости крови, мукополисахаридоз, амилоидоз, возникший в результате диализа).
Биомеханические причины
В этиологии возникновения тарзального туннельного синдрома играют роль искривления стопы кнаружи и кнутри, деформации по типу плоскостопия, нестабильность первого ряда костей предплюсны, врожденное сращение плюсневых костей.
Какими признаками проявляется тарзальный туннельный синдром?
Диффузный и неспецифический характер жалоб при тарзальном туннельном синдроме, а также различные результаты физикального обследования становятся причиной невозможности установки правильного диагноза или постановления неверного диагноза. В зависимости от степени повреждения ветвей большеберцового нерва, боль характеризуется распространением до нижнего края пальцев стопы и снижением чувствительности. Если произошло повреждение только плюсневой ветви, возникает нижний тарзальный туннельный синдром. Он может проявляться в виде чувства боли, жжения, ползания мурашек, удара электрическим током или онемения. Боль может распространяться на верхние области (valleix fenomeni). Этот признак возникает при сдавлении нерва на более проксимальном уровне, так называемом двойном сдавлении (double crush). Жалобы пациента усиливаются при стоянии на месте и долгой прогулке.
Степень болевых ощущений снижается во время отдыха и при проведении массажа. Симптомы, которые ранее возникали с определенными интервалами, с течением времени возникают чаще. Некоторые пациенты отмечают, что просыпаются посреди ночи от невыносимой боли, а во время ходьбы степень болевых ощущений снижается. Боль, возникающая ночью во время отдыха, взаимосвязана с венозным стазом в расширенных венах или же с двойным сдавлением нерва. В тяжелых случаях, боль сначала возникает в мышце, отводящей большой палец стопы, а потом в коротких сгибателях пальцев. Атрофия и трофические нарушения относятся к поздним признакам.
На рисунке представлены признаки, наблюдаемые при тарзальном туннельном синдроме
Лечение тарзального туннельного синдрома
Методы лечения тарзального туннельного синдрома подразделяются на консервативные и оперативные. За исключением острых случаев заболевания, прибегать к оперативным методам лечения нужно при неэффективности консервативных методов.
Консервативное лечение планируется в зависимости от главной причины возникновения синдрома.
Самым действенным методом лечения при биомеханической причине возникновения тарзального туннельного синдрома является подбор удобной обуви, использование ортезов, поддерживающих нейтральную позицию ноги. А при тендосиновите следует провести локальную инъекцию кортикостероида. При проведении консервативного лечения важное значение имеют стабилизация ноги, бандажи и варикозные чулки, прикладывание повязок со льдом, специальные упражнения для уменьшения давления внутри канала и расслабления нерва, а также программы упражнений для укрепления мышц.
На рисунке представлены место онемения и точка сдавления большеберцового нерва при тарзальном туннельном синдроме.
Оперативное лечение
Оперативное лечение рекомендуется выполнять при выявлении уплотнения или инородного тела, которые сдавливают большеберцовый нерв в полости тарзального туннеля. Только после трех месяцев безуспешного консервативного лечения, возможно рассмотрение проведения оперативного лечения. Некоторые авторы утверждают, что этот срок может быть продлен до шести месяцев. Во время проведения операции, чаще всего используют технику Lamin. При выполнении этой техники проводят косой разрез, который проходит через заднюю поверхность внутренней лодыжки до ее центра. С помощью этого разреза открывают глубокую фасцию, расположенную над мышцами сгибателями. Целью данной операции является освобождение верхней и нижней зон тарзального туннеля. В нижней зоне нужно расслабить каналы над мышцей, отводящей I палец стопы примерно на 3 см, так как в них проходят латеральная и плюсневая ветви большеберцового нерва. Необходимо также разрезать волокнистые связки, если они существуют, при этом нужно оберегать внутреннюю область пятки. Недостаток внимания к анатомии данной области, может стать причиной неудовлетворительной декомпрессии и повторному возникновению жалоб.
На рисунке представлен разрез оболочки мышцы сгибателя, которая расположена на большеберцовом нерве
Операция может проводиться под общей или местной анестезией, а также под воздействием легкой анестезии. Турникет, который используется во время операции для снижения кровотечения, в этом случае не рекомендуется. В идиопатических случаях были описаны различные методы операции с проведением: разреза только оболочки сгибательной мышцы и освобождением канала; диссекции заднего большеберцового нерва; расслабления артерий и вен.
Магнитно-резонансная томография является самым ценным методом диагностики при неудовлетворительных результатах операции. Источники литературы рекомендуют провести повторное расслабление тарзального туннеля, при неудавшейся первой попытке. Результат повторной операции бывает гораздо лучше, если не наблюдается эпиневрального утолщения нерва. Во время проведения повторной операции по методу Campbell, наложение грефта из поверхностной ушной вены свидетельствует о наличии эпиневрального утолщения и уменьшения повторных случаев.
