Что такое дисплазия тазобедренного сустава? Ее формы и лечение

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Выражение «врожденный вывих тазобедренного сустава» в настоящее время не используется. Вместо этого используют термины, которые показывают, что вывих в тазобедренном суставе, не является врожденным заболеванием. Развитие тазобедренного сустава происходит в дородовом периоде, при родах и после родов. Так как возникновение вывиха в тазобедренном суставе возможно в каждом из этих периодов, сегодня используют термин дисплазия тазобедренного сустава (DDH – Developmental Dysplasia of Hip). Дисплазия тазобедренного сустава может возникнуть по причине сублюксации головки бедренной кости, дисплазии вертлужной впадины и полного выхода головки бедренной кости из вертлужной впадины.

Существует еще один вид вывиха тазобедренного сустава, который в основном связан с хромосомными аномалиями и нервно-мышечными заболеваниями, и он называется тератогенным вывихом. Вывих тазобедренного сустава является врожденным и не редуцируется при обследовании. Этот вид вывиха является более тяжелым. Не удается достичь вправления (редукции) консервативными методами лечения. На рентгене можем наблюдать картину: вертлужная впадина маленькая, ее угол расположен слишком высоко и головка бедренной кости расположена супралатерально. В основном проводят лечение открытой редукцией и/или же остеотомией.

На рисунке представлен вывих левого тазобедренного сустава

Патофизиология

Вертлужная впадина новорожденного ребенка бывает полностью покрыта хрящом, а фиброзный хрящ, называемый суставной губой, обладает очень тонким краем. Хрящевая поверхность вертлужной впадины играет роль в росте, и повреждение этой области становится причиной нарушения роста. Большая часть вертлужной впадины завершает свое развитие в восьмилетнем возрасте.

Клинические методы обследования при дисплазии тазобедренного сустава

Новорожденные дети

При выявлении дисплазии тазобедренного сустава можно провести редукцию тестами Ortalani и Barlow, и вправить его. Во время проведения у новорожденных тазобедренной редукции, важно прочувствовать звук редукцию руками. Это исследование нужно повторить как минимум 3-4 раза. Положительный результат на тест Klisic также указывает на на наличие дисплазии тазобедренного сустава.

Тест Klisic: во время проведения теста нужно расположить 2-ой палец руки на большой вертел и 3-ий палец на переднюю подвздошную ость. Если воображаемая ось, соединяющая эти две точки, проходит через пупок, то сустав в норме, а если проходит между пупком и лобком, то имеется вывих тазобедренного сустава (позитивный тест).

Грудные дети

Проверяют ограничение абдукции, тест Galeazzi, асимметрию pili. Могут быть позитивными тест Ortolani, тест провокации Barlow и тест Klisic, также как и у новорожденных детей.

На рисунках представлены: А — асимметрия pili, В — тест Galeazzi; С – ограничение абдукции.

Дети, которые ходят

При наличии вывиха тазобедренного сустава, можно обнаружить ограничение абдукции, позитивные тесты Klisic и Galeazzi, хромоту, походку Тренделенбурга. Во время двустороннего вывиха тазобедренного сустава у пациентов выявляют увеличение поясничного лордоза и «утиную» походку. У этих детей бывают отрицательные результаты теста Galeazzi и асимметрия pili. По этой причине нужно провести тест Klisic.

Факторы риска

• Генетические факторы
• Проблемы во время родов
• Первый ребенок (девочка)
• Врожденная косолапость (Metatarsus adductus) и тортиколиз

Как устанавливается диагноз?

• Рентген
• Магнитно – резонансная томография
• Артрография

Рентген: рентген тазобедренного сустава можно проводить в 3-6 месяцев. Для оценки рентгеновских снимков чаще всего используют нижние линии.

Линия Хильгенрайнера – это линия, проходящая между нижними сторонами обоих трех лучевых (Y) хрящей вертлужной впадины.

Линия Перкинса проходит через наружный край вертлужной впадины, и направляется перпендикулярно линии Хильгенрайнера.

Центрально – краевой угол: это прямой угол, который образуется посредством линии, соединяющей центр головки бедренной кости и самой крайней точки вертлужной впадины.

Линия Шейтона – это овальная линия, которая начинается в вертеле, переходит на шейку бедренной кости, и продолжается сквозь внутренний край лобковой кости. В нормальном (здоровом) тазе линия Шейтона правильная.

Ацетабулярный индекс – это угол, который образован линией Хильгенрайнера и линией, проведенной по верхней поверхности вертлужной впадины. Ацетабулярный индекс у здорового новорожденного ребенка в среднем равен 27,5 градусов. В 6 месяцев он в среднем равен 23,5 градусов, а к двум годам он снижается до 20 градусов. Угол, равный 30 и более градусов расценивается как больше нормы

На рисунке показан альфа угол ацетабулярного индекса

При наличии вывиха тазобедренного сустава, существуют факторы, которые мешают проведению редукции. К ним относятся:

• Удлинение и уплотнение круглой связки, во время открытой редукции нужно обязательно отрезать и удалить ее.
• Поперечная связка вертлужной впадины, во время открытой редукции нужно обязательно ее отрезать.
• Подвздошно – поясничная мышца (песочные часы), которая находится между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, во время открытой операции нужно обязательно ее отрезать.
• Суставная губа, которая вывернута внутрь (invert limbus), нужно обязательно ее отрезать при открытой операции.
• Подушечка (pulvinar), образованная рубцово-жировой тканью внутри вертлужной впадины (fibrofatty tissue). Во время открытой операции нужно обязательно очистить полость.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Дети  в возрасте 1-6 месяцев

В лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте 1-6 месяцев, применяют бандаж Павлика. Тазобедренный сустав приводится в положение: угол 80-90 градусов флексии и угол 45 градусов абдукции. Бандаж нужно носит в течение 24 часов. Позже применяют методы: закрытая редукция, открытая редукция, остеотомия бедренной кости и вертлужной впадины. Можно использовать один отдельный вид фиксации или же их комбинацию. Врач подбирает метод лечения на основании данных клинических симптомов и возраста пациента. При каждом неудачном шаге, дальнейшая тактика лечения проводится на основании выбора врача.

Дети в возрасте до 6 месяцев

При возможности совершить редукцию, стабильный тазобедренный сустав может сформироваться в течение 4-6 недель при ношении бандажа Павлика. После этой стадии время использования бандажа Павлика постепенно снижается и накладывается ночной ортез. Ношение ночного ортеза должно продолжаться до нормализации результатов ультразвукового и рентгенологического исследований тазобедренного сустава.

Дети в возрасте 6-18 месяцев

Проводят испытания с помощью закрытой редукции до 12 месяцев, и если они оказываются удачными, то применяют пельвипедальную гипсовую повязку. При неудачном проведении закрытой редукции, начинают применять открытую редукцию. Открытая редукция может быть проведена детям в возрасте до 12 месяцев, с помощью срединного (медиального) доступа. Для детей старше 12 месяцев рекомендуется применение переднебокового доступа.

Дети старше 18 месяцев

В первую очередь применяют открытую редукцию. При необходимости, к оперативному вмешательству можно добавить остеотомию по методу Salter и/или проксимальную варусно – деротационную остеотомию. Закрытая редукция проводится под общей анестезией или же под глубокой седацией. Пельвипедальная гипсовая повязка накладывается в пределах «безопасной зоны». Тугую редукцию можно получить при флексии как минимум под углом 90 градусов и абдукцией под углом 40-45 градусов. Угол внутренней ротации, в который будет приведен таз, не должен превышать 10-15 градусов. Длительность иммобилизации в гипсе не является стандартизированной. В общей практике пациент находится в гипсовой повязке в течение трех месяцев. После иммобилизации, продолжающейся 6 недель, пациент и гипс проходят рентген – исследование. Если имеется загрязнение и расширение в гипсовой повязке проводят ее замену под анестезией.

Оперативные методы лечения дисплазии тазобедренного сустава

Остеотомии тазовых костей, которые заново формируют вертлужную впадину.

Остеотомия по методу Salter

Проводят остеотомию тазовой кости над вертлужной впадиной, приводят в норму индекс вертлужной впадины. В образовавшуюся полость помещают костную грефту, вырезанную из гребня подвздошной кости, и фиксируют с помощью двух спиц. Позже накладывают пельвипедальный гипс. Этот вид остеотомии используется чаще других.

Остеотомия по методу Pemberton

После проведения остеотомии, делают остеотомию кривым остеотомом до трех лучевого (Y) хряща, тем самым приводят в норму угол вертлужной впадины. Костная грефта, полученная из гребня подвздошной кости, помещается в костную полость. Спицы для закрепления не используются.

Остеотомия по методу Ganz

Остеотомия по методу Ganz (тройная остеотомия) применяется у детей, у которых завершилось формирование вертлужной впадины. После проведения остеотомии с трех сторон вертлужной впадины (подвздошной, седалищной и лобковой костей), полностью освобожденная вертлужная впадина приводится в правильный (нужный) угол, проводят ротацию, а затем фиксируют с помощью спиц и винтов.

Остеотомия по методу Dega

Остеотомия по методу Dega проводится так, как показано на нижнем рисунке. Костная грефта помещается в полость, которая образовалась после проведения остеотомии. После проведения остеотомии по методу Dega, накладывание гипсовой повязки не требуется.

Остеотомия по методам Steel и Tonnis

После проведения трех краевой остеотомии вертлужной впадины, проводят тракцию и ротацию под контролем рентген – исследования, для того, чтобы перекрыть поверхностью вертлужной впадины, переднюю и боковые поверхности головки бедренной кости. Поверх крыла подвздошной кости в полость после остеотомии подвздошной кости, вводят две К-спицы размером 3,5 мм и фиксируют титановую пластину с помощью винтов.