Причины возникновения деформаций коленного сустава и их лечение

Травмы коленного сустава

Коленный сустав одним из самых сложных суставов организма, также на него направлена основная часть нагрузки. Поддерживая вес нашего организма, коленный сустав способствует выполнению ежедневных движений – ходьба, бег, сидение на корточках, подниматься и спускаться по лестницу. Поэтому большинство пациентов обращается по поводу жалоб на коленный сустав. В основном у людей, занимающихся спортом можно встретить травмы и повреждения коленного сустава. У пациентов, которые не занимаются спортом и страдают от наличия лишнего веса, повреждается надколенник из-за слабости мышц и избыточных нагрузок. Трение между надколенником и бедренной костью становится причиной возникновения серьезного дискомфорта. К другим причинам, вызывающим боль в коленном суставе относятся старение (артроз), врожденные деформации, артриты, травмы и т.д.

Коленный сустав состоит из трех частей, которые образованы бедренной костью, надколенником и большеберцовой костью. Между бедренной костью и надколенником (patellofemoral) и между бедренной и большеберцовой костями (tibiofemoral) образуются суставы. Все внутрисуставные поверхности покрыты жесткой, гладкой, скользкой хрящевой тканью, которая создает необходимые условия для движения. Внутрисуставная жидкость способствует питанию и смазыванию хряща (как в моторе автомобиля), тем самым способствует комфортным (плавным) движениям в суставе. При нормальном составе внутрисуставной жидкости, хрящевые поверхности кости бывают скользкими. Заболевания или же внутрисуставные проблемы, которые влияют на синовиальную ткань, вырабатывающую эту жидкость, могут изменить состав, плотность, консистенцию и количество жидкости, что приводит к затруднениям и нарушению движений в суставе.

Кости, которые образуют коленный сустав, являются плоскими и не обладает конгруэнтными поверхностями. Для улучшения сопоставимости между костями существуют хрящи и мениски. Они играют в этом процессе очень важную роль и располагаются между бедренной и большеберцовой костями. Мениски способствуют распространению нагрузки на большую поверхность и ее равномерному распределению. В стабилизации коленного сустава важна роль связок. Коленный сустав также поддерживается внутренней и поверхностной латеральными связками, передней и задней крестообразными связками.

Информация о деформациях коленных суставов

При нормальном положении ног, нагрузка по коленным суставам распределяется равномерно. Если коленные суставы искривляются наружу или кнутри, то нагрузка по коленным суставам распределяется неравномерно, что приводит к возникновению деформаций.

Существует два основных вида деформаций коленных суставов:

Вальгусная деформация (genu valqum) – это искривление коленных суставов кнутри, которая образует «Х» — образную форму ног и является причиной появления дополнительной нагрузки на боковую (lateral) сторону коленного сустава. При вальгусной деформации стопы не соприкасаются друг с другом.

Варусная деформация – это искривление коленных суставов кнаружи, которая образует «О» — образную форму ног и является причиной появления дополнительной нагрузки на внутреннюю (медиальную) часть коленного сустава. При варусной деформации колени пациента не соприкасаются друг с другом.

По каким причинам возникают деформации коленных суставов?

Деформации коленных суставов могут возникнуть по многим причинам. Генетические (наследственные) причины являются одной из главных причин. Генетическая несовместимость проявляет себя в обоих суставах. Второй, наиболее распространенной причиной несостоятельности в коленном суставе, является травма, полученная ранее – перелом большеберцовой кости или же повреждение зоны роста костей. Если ранее полученная травма способствует возникновению несостоятельности, деформация обычно возникает в одном коленном суставе. По причине того, что деформации в коленном суставе в большинстве случаев приводит к возникновению неприятных ощущений, пациенты очень часто обращаются к врачу. Помимо этого, также у них наблюдаются болевые симптомы. У пациентов, страдающих от повышенной нагрузки на одну часть коленного сустава, а также с варусной и вальгусной деформацией коленных суставов, повышается риск развития артроза.

Как проводится лечение во время деформаций?

Консервативное лечение обычно начинается с приема противовоспалительных обезболивающих препаратов и физиотерапии. Для того, чтобы хоть немного уменьшить деформацию, можно использовать специальный бандаж для колена. Полное (абсолютное) излечение деформации коленных суставов требует выполнения оперативных вмешательств.

Оперативное лечение выполняется пациентам старше 50 лет, и представляет собой эндопротезирование коленных суставов. Наравне с лечением артроза, этот метод также полностью устраняет деформацию. Пациентам в зрелом возрасте, у которых не развился артроз, проводят операцию по поводу остеотомии. Процедура остеотомии проводится с приведением в правильное положение бедренной кости (femur) при вальгусной деформации и большеберцовой кости (tibia) при варусной деформации коленного сустава.

Хондромаляция надколенника

Хондромаляция – это процесс постепенного размягчения поверхности надколенника (patella). Это приводит к возникновению острых болей в передней части колена. Хондромаляция надколенника является главной причиной хронически болей в колене. Такое состояние развивается при нарушении сопоставимости между бедренной костью и надколенником. С течением времени хрящевая поверхность надколенника истончается из-за трения (при сгибании и разгибании колена). Истончение хряща надколенника больше всего встречается у очень молодых людей и пациентов, которые занимаются спортом. Главными факторами развития этого состояния являются: врожденное несоответствие между бедренной костью и надколенником (patellofemoral); слабость мышц (четырехглавая мышца); хронические травмы (повреждения, ушибы, переломы); спортивные игры, связанные с бегом и прыжками; различные артритические заболевания; лишний вес.

Какие симптомы мы можем наблюдать?

Повреждение надколенника сопровождается болью, а также отеком в некоторых случаях. Боль распространяется на переднюю, заднюю, боковые поверхности колена во время: поднятия/спуска по лестнице, длительного нахождения пациента в сидячем положении, в положении стоя на коленях и сидения на корточках. Отек может возникнуть если разовьется слабость мышц из-за болевого синдрома.

Обследование пациента

Пациенту, который обращается к врачу с жалобами на боль в колене, врач проводит определенные тесты во время физического обследования, а также определяет уровень сопоставимости надколенника и бедренной кости. Проводят давящие движения на надколенник и оценивают степень тяжести болевого синдрома. После физического обследования проводят рентгенографию и МРТ для детальной оценки состояния коленного сустава.

Классификация

Хондромаляция надколенника оценивается по четырем степеням:

• Первая степень – выделяют размягчение хрящевой поверхности надколенника.
• Вторая степень – выделяют аномальные качества хрящевой поверхности надколенника и эрозии мягких тканей.
• Третья степень – выделяют видимое (невооруженным глазом) истончение хряща и возникает воспаление мягких тканей.
• Четвертая степень – это самая тяжелая степень. Истончение значительной части хряща приводит к соприкосновению и трению между костными поверхностями.

Методы консервативного лечения

Главной целью проведения консервативного лечения является предотвращение трения и снижение нагрузки на  надколенник, путем снижения давления, можно предотвратить истончение хряща в будущем. Как метод первичного лечения пациенту назначают применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, наложение повязки с льдом, рекомендуют отдых. Во время лечения пациент должен избегать движений, вызывающих боль. Для стабилизации коленного сустава используют наколенник. С целью укрепления четырехглавой и подколенной мышц, а также уменьшения болевой симптоматики, врач физиотерапевт назначает пациенту специальные физические упражнения и проводит определенные лечебные процедуры.

Методы оперативного лечения

При неэффективности консервативного лечения, с целью исправления нарушения сопоставимости между надколенником и бедренной костью, рекомендуется проведение артроскопических операций. Эта операция представляет собой проведение камеры в полость коленного сустава через один маленький разрез. Проблему можно разрешить путем маленького вмешательства. Так как основная часть несоответствия приходится на переход надколенника в наружную сторону, поэтому проводят расширение суставной капсулы и наружных бедренно-надколенных связок. Таким образом, снижается давление и освобождается движение надколенника. Другие оперативные вмешательства выполняются с целью разглаживания хрящевых поверхностей надколенника, трансплантации хрящевой ткани и изменения места прикрепления мышц бедра.

Повреждение и разрыв связок

Связка – это лоскут эластической ткани, которая связывает кости друг с другом, придает стабильность суставу и укрепляет его. В коленном суставе существует четыре основные связки, выполняющие эту функцию. Связки коленного сустава связывают между собой бедренную и большеберцовую кости. Во время возникновения травм коленного сустава можно наблюдать повреждения связочного аппарата. Мышечная слабость, мгновенный подвывих и скручивание колена, удары по коленному суставу, хронические травмы в течение многих лет, слишком интенсивные занятия спортом могут считаться причинами растяжения и разрыва связок.

Передняя крестообразная связка (ПКС – ACL – Anterior Cruciate Ligament) – ACL и задняя крестообразная связка внутри коленного сустава перекрещиваются друг с другом и образуют форму буквы Х, таким образом, предотвращая травмы, которые можно получить с передней и задней части коленного сустава. ACL предотвращает смещение большеберцовой кости в переднем направлении. Растяжение и разрыв ACL могут возникнуть при подвывихе, гиперэкстензии, мгновенной остановке во время движения. Эти травмы в основном наблюдаются у людей, занимающихся футболом, горнолыжным спортом и баскетболом.

Симптомы повреждения ACL

• Звук разрыва связки в коленном суставе, выраженная боль.
• Отек в области коленного сустава и ограничение объема движений.
• Нестабильное состояние сустава – возникновение ощущения самопроизвольного вывиха.

Задняя крестообразная связка (ЗКС – PCL – Posterior Cruciate Ligament) – PCL является другой крестообразной связкой, которая стабилизирует коленный сустав. Она предотвращает смещение большеберцовой кости в заднем направлении. Повреждения PCL возникают при травме, направленной на переднюю поверхность коленного сустава, автомобильной аварии и некоторых спортивных движениях (особенно при жестких падениях на согнутое колено).

Симптомы повреждения PCL

• Возникновение боли в задней части коленного сустава.
• Нестабильность коленного сустава.
• Ограничение объема движений.

Внутренняя боковая связка (ВБС – MCL – Medial Collateral Ligament) – MCL является связкой, которая поддерживает коленный сустав с внутренней поверхности и стабилизирует его. Любая травма, нанесенная на поверхность сустава извне или же мгновенное сгибание колена, бег могут стать причиной повреждения MCL.

Симптомы повреждения MCL

• Боль в колене и его внутренней поверхности, отек и отклонение колена кнаружи.
• Чувствительность в месте прикрепления MCL.

Наружная боковая связка (НБС – LCL – Lateral Collateral Ligament) – LCL является связкой, поддерживающей коленный сустав с наружной стороны. Основными причинами возникновения повреждения LCL являются подвывих коленного сустава, бег и травмы, исходящие с внутренней боковой стороны.

Симптомы повреждения LCL

• Боль и отек в боковой стороне коленного сустава.
• Сгибание и направление коленного сустава во внутреннюю сторону.
• Чувствительность в области прикрепления LCL.

Растяжение связок коленного сустава классифицируются в зависимости от степени повреждения:

• Первая степень (легкая) – наблюдаются при микроскопических повреждениях в связке, отрывах и разрывах. Эти мелкие повреждения не обладают достаточным влиянием на коленный сустав.
• Вторая степень (средняя тяжесть) – эта степень характеризуется появлением частичных разрывов в связках, в положении стоя и при ходьбе пациенту ощущают явления нестабильности в коленном суставе.
• Третья степень (тяжелая) — эта степень характеризуется полным разрывом связок, разъединением их от кости, возникновением нестабильности в суставе.

 При возникновении серьезной травмы в одной связке, риск развития повреждения в других связках возрастает. Например, в поддержании стабильности и укреплении сустава, играют роль внутренняя боковая связка и в некоторой степени, ей в этом помогает передняя крестообразная связка, в результате чего при разрыве MCL может повредиться ACL. При повреждениях внутренней боковой связки средней и тяжелой степени тяжести, наблюдается высокий риск разрыва передней крестообразной связки.

Обследование пациента

Во время обследования врач обследует пациента и старается выявить причину возникновения болей. Для постановления точного диагноза пациенту задают уточняющие вопросы по поводу движений, после которых возникает боль, наличии звуков в коленном суставе, отеках и явлении нестабильности в коленном суставе. Во время физического обследования проводят сравнение между травмированным и здоровым коленом, проверяют объем движений в суставе и силу. Далее проводят детализированное оценивание с помощью диагностических тестов. Проводят рентгенографию и МРТ.

Методы лечения

В зависимости от степени повреждения связок выбирают методы консервативного и оперативного лечения.

Консервативное лечение

• Ношение наколенника и отдых.
• Наложение повязок со льдом с целью уменьшения отека.
• Обезболивающие препараты (таблетки и мази).
• Физиотерапия и упражнения для укрепления мышц.

Оперативное лечение

При повреждениях третьей степени, т.е. при полном разрыве связок, возможна рекомендация оперативного метода лечения.

Разрывы ACL и PCL – при этих разрывах проводят первичное лечение путем артроскопии, вместо разорвавшейся связки вставляют лоскут, полученный из сухожилия вокруг колена.

Разрывы MCL и LCL – проводят первичное лечение путем наложения косых швов. Если после травмы прошло три и более недели, берут грефт из других сухожилий и проводят реконструкцию (восстановление) разорвавшейся связки.

Разрыв сухожилия надколенника

Сухожилия (tendon) – это очень сильная волокнистая ткань, которая прикрепляет мышцу к кости. Сухожилие надколенника начинается с внутренней поверхности надколенника и прикрепляется к большеберцовой кости. Функция этого сухожилия заключается в разгибании колена.

Мелкие разрывы и разволокнения в сухожилиях могут привести к ограничению ходьбы, а также других видов физической активности. При полном разрыве сухожилие разделяется на две части, колено не может поддерживать вес тела, поднятие ноги является невозможным. В большинстве случаев разрыв сухожилия надколенника происходит в месте прикрепления к надколеннику и в редких случаях вместе с сухожилием может оторваться кусочек кости.

Причины разрыва сухожилия

• Травма: серьезные травмы, полученные при падении, прыжках и поднятии тяжести могут привести к разрывам сухожилия.
• Слабость сухожилия: степень вероятности разрыва сухожилия увеличивается при слабости сухожилия. Несколько причин могут привести к развитию слабости сухожилия. К ним относятся:
• Воспалительные заболевания сухожилий, которые называются тендинит надколенника. Это заболевание чаще всего наблюдается у людей, которые занимаются бегом и прыжками.
• Инъекции стероидов – инъекции стероидов, которые были применены с целью снятия воспаления, могут привести к ослаблению сухожилия.
• Хронические заболевания – ревматоидный артрит, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, системная красная волчанка и т.д.
• Осложнения после операций – операции, которые проводились вокруг сухожилия (эндопротезирование, операции на связочном аппарате и др.), так как при этом возникает высокий риск повреждения сухожилия.

Симптомы

• Боль и отек
• Повышение чувствительности
• Ограничение физической активности и объема движений (не могут разогнуть колено)
• В области разрыва сухожилия образуется углубление

Обследование пациента

Во время физического обследования врач должен уточнить время получения травмы и повреждения. Врач должен спросить пациента о ранее полученных травмах, тендините надколенника и ранее проведенных операциях. После проведения МРТ можно поставить более точный диагноз.

Методы лечения

В зависимости от возраста пациента и степени тяжести поражения (частичный или полный разрыв) выбирается подходящий метод лечения. При частичном разрыве сухожилия применяются методы консервативного лечения.

Методы консервативного лечения

• Иммобилизация: для того, чтобы обездвижить коленный сустав врач рекомендует пациенту носить наколенник или же иммобилизатор. В течение 3-6 недель вместе с иммобилизатором нужно пользоваться тростью (в обеих руках) и нельзя давать нагрузку на коленный сустав.
• Физиотерапия: после того как проходят жалобы по поводу боли и отека, под наблюдением врача физиотерапевта проводятся упражнения для укрепления мышц и лечебные процедуры, с целью восстановления объема движений.

Методы оперативного лечения

Во время полного разрыва сухожилия рекомендуется проведение оперативного лечения. Проведение операции сразу после получения травмы имеет большое значение. При поздних обращениях можно наблюдать укорочение мышц, спайки между волокнами сухожилия, таким образом, это затрудняет первичную операцию и восстановление. После операции носят наколенник и вспомогательные ортезы, в течение 6-8 недель начинают проводить слабые движения. До конца четвертого месяца не рекомендуют бегать. В конце шестого месяца, можно возвратиться к полноценной физической активности без ограничений.

Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит – это заболевание, возникающее по идиопатическим (неизвестным) причинам, проявляется при слабой трофике хрящевой части кости. Это заболевание может привести к нестабильности сегмента хрящевой поверхности, отделению кусочков кости и их свободному перемещению в полости сустава. Костный отломок может способствовать возникновению боли и ограничить объем движений. Это заболевание чаще всего выявляется у детей и подростков.

Помимо того, что причина возникновения рассекающего остеохондрита не выявлена, ученые доказала, что в возникновении этого заболевания особую роль играют повторные (хронические) травмы и несбалансированное питание. В дополнение к этим причинам, генетические факторы, остановка кровотока, проблемы роста и развития могут считаться причинами возникновения заболевания.

В коленном суставе рассекающий остеохондрит возникает чаще всего в области надколенника и мыщелках бедренной кости, в основном в медиальном мыщелке.

Классификация рассекающего остеохондрита

Тип I: из-за нарушения трофики костей в определенной области коленного сустава может начать развиваться остеопороз (смерть костной ткани).

Тип II: смерть костной ткани завершается.

Тип III: начинается процесс отделения части хрящевой ткани от кости.

Тип IV:  часть хряща полностью отделяется от кости, попадает в полость сустава и блокирует движение.

Симптомы

Несмотря на то, что рассекающий остеохондрит может протекать в организме человека в течение многих лет, он может не проявлять себя. Однако при случайном движении или в результате травмы во время занятий спортом, в суставе может возникнуть боль. С момента возникновения болей в области сустава наблюдается отек и повышение чувствительности. Инородное тело, которое врачи называют «суставная мышь», может привести к блокированию движений в суставе.

Методы обследования

Врач должен оценить объем движений, наличие отека и боли. В диагностике рассекающего остеохондрита важную роль играют рентгенография и МРТ.

Методы лечения

Выбор метода лечения зависит от возраста пациента и стадии заболевания.

Консервативное лечение

У детей и подростков, у которых завершились процессы роста и развития применяется метод консервативного лечения – иммобилизация. Это лечение заключается в ограничении объема движений, отдыхе, ношении наколенника, также пациенту рекомедуется ходить с помощью трости и костылей.

Оперативное лечение

В случаях неэффективности консервативного лечения, возникновения боли и блокирования движения из-за наличия «суставной мыши», врач проводит лечение оперативным путем. Вид оперативного лечения выбирается в зависимости от размера «суставной мыши» и степени повреждения. При диаметре отломка менее 2 см, его можно удалить путем артроскопической операции (закрытым способом). Отломки, диаметр которых более 2 см, требуют проведения открытой операции. В область из которой отделился хрящ производится трансплантация костно-хрящевых грефтов из области сустава, которая не подвергается нагрузкам. Эта операция называется мозаикопластикой и проводится артроскопическим путем.