
Травмы голеностопного сустава
Ахиллово сухожилие
Самым сильным сухожилием в организме человека является Ахиллово сухожилие, которое может выдержать вес размером 400 кг. Проксимальный конец сухожилия начинается в месте соединения двуглавой и трехглавой мышц голени, так называемой камбаловидной мышцы. Дистальный конец сухожилия прикрепляется к бугорку по задней поверхности пяточной кости.

На рисунке представлено изображение Ахиллова сухожилия
Тендинит (воспаление) пяточного сухожилия и его разрыв, являются наиболее частыми патологиями, которые встречаются у людей, занимающихся спортом.

На рисунке представлены заболевания Ахиллова сухожилия
Тендинит (воспаление) пяточного сухожилия – это травматическое повреждение, характеризующиеся воспалением ткани, вокруг пяточного сухожилия, болью и отеком в области пяточного сухожилия, а также ограничением объема движений. В основном такое состояние может развиться во время бега на длительные расстояния с высокой скоростью. В зависимости от длительности протекания симптомов тендинит подразделяется на острый (менее 2 недель), подострый (2-6 недель), затяжной (6 недель – 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев). К основным симптомам при воспалении пяточного сухожилия относятся: боль и отек в области пяточного сухожилия, усиление болевых ощущений во время сгибания и разгибания мышц голени, локальное увеличение чувствительности во время пальпации пяточного сухожилия.
Методы лечения
Одним из основных методов лечения является избегание пациентом вида спорта, который может привести к возникновению симптомов. Выполнение упражнений для сокращения трехглавой мышцы голени и пяточного сухожилия, а также ношение ортеза могут оказать положительный эффект в ходе лечения. Введение низкомолекулярного гепарина подкожно в течение трех дней оказывает прекрасный эффект при остром тендините. Пациента следует предупредить о возможном возникновении синяков на теле. Пациентам, у которых есть проблемы со свертываемостью крови, введение гепарина противопоказано. Так как терапия гепарина требует того, чтобы пациент несколько раз приходил на прием врача, вдобавок при его введении увеличивается риск возникновения кровотечения, этот вид терапии можно применять только тогда, когда спортсмену нужно восстановиться в короткие сроки из-за соревнований.
При выявлении симптомов, всегда нужно рекомендовать применение противовоспалительных препаратов; однако эти препараты нельзя применять совместно с гепарином (вместо него применяют парацетамол). Если тендинит принимает хронический характер, то следует произвести инъекции глюкокортикоидов. Рекомендуется прохождение нескольких недель между очередной инъекцией. Так как инъекции глюкокортикоидов увеличивают риск возникновения вывихов, их нельзя вводить в полость сустава. После проведения инъекции глюкокортикоидов нужно провести двухнедельный перерыв до того, как подвергать пациента серьезным физическим нагрузкам.
Разрыв пяточного сухожилия – этот вид повреждения чаще всего встречается среди мужчин в возрастной группе 30-50 лет, при выполнении физических упражнений, особенно во время спортивных игр с мячом. Можно сказать, что при разрыве пяточного сухожилия, всегда возникают дегенеративные изменения. Фторхинолоновые антибиотики, особенно при применении их вместе со стероидами, среди пациентов старше 60 лет, увеличивают риск возникновения разрыва сухожилия.
Симптомы
Разрывы сухожилия становятся причиной кратковременных острых болей. Ощущения того, что пациент может получить удар по задней поверхности стопы, очень часто беспокоит пациента. В некоторых случаях разрывы могут быть безболезненными. При разрыве сухожилия пациент не может стоять на пальцах ног. Если сохранены функции сгибателей пальцев ног и малоберцовой мышцы, возможно частичное сгибание ноги. На месте повреждения выявляют отек и гематому.
Постановка диагноза
Основными тестами для постановления диагноза являются тесты “Thompson” и “Copeland”.
При выполнении теста “Thompson”, пациент лежит на животе, пододвигает ногу к краю кушетки и врач сжимает мышцы голени. Результат теста считается положительным (свидетельствует о разрыве Ахиллова сухожилия), если ступня не сгибается.
При проведении теста “Copeland” пациент лежит на животе и сгибает ногу в колене. Манжета тонометра закрепляется на самой широкой части голени. Нога находится в согнутом положении (плантарной флексии) и давление поднимается до уровня 100 мм ртутного столба. Если сухожилие является здоровым, разгибание ноги (дорсифлексия = экстензия) становится причиной поднятия давления до 140 мм ртутного столба. При возникновении разрыва сухожилия давление не изменяется.
Магнитно – резонансная томография (МРТ) является очень информативным методом для определения локализации разрыва сухожилия.
Методы лечения
Главным методом лечения при разрывах сухожилия является оперативное лечение. Во время операции, концы Ахиллова сухожилия сшиваются конец в конец. После проведения операции, врач накладывает гипсовую повязку на голеностопный сустав, в сгибательном положении ступни (плантарной флексии). Гипсовая повязка снимается через шесть недель, далее начинают проводить физиотерапию. Через шесть месяцев пациент возвращается к активному образу жизни.

На рисунке представлено изображение Ахиллова сухожилия и снимки, снятые во время операции
Повреждение связок голеностопного сустава
Голеностопный сустав (Talotibial) образован тремя костями – большеберцовой, малоберцовой и таранной костями и относится к сложным суставам. В этом суставе верхняя суставная поверхность и поверхность внутренней лодыжки соединяются с большеберцовой костью, а малоберцовая кость взаимодействуют с поверхностью наружной лодыжки. Голеностопный сустав укрепляется с помощью внутренней связки, наружной большеберцово – малоберцовой и пяточно — малоберцовой связки. В этом суставе возможно выполнение сгибательных и разгибательных движений. Когда человек стоит в вертикальном положении, между ногой и голенью образуется угол 90 градусов. При сгибании угол между ногой и голенью увеличивается, а при разгибании уменьшается. Во время сгибания таранная кость направляется назад, самая узкая часть переходит в самую широкую часть между отростками пяточной кости, и таким образом, возникает возможность поворота ступни кнутри и кнаружи.

На рисунке представлены связки наружной поверхности ступни
Главной причиной возникновения повреждения связок голеностопного сустава является случай подворачивания ступни. В результате резкого и внезапного действия, может возникнуть повреждение связок сустава или же околосуставных мягких тканей вследствие их сокращения и иногда разрыва, которое называется подворачиванием сустава. В подвернутом суставе возникает резкая невыносимая боль. После подворачивания ступни в течение нескольких часов в области сустава наблюдается отек, покраснение, повышение температуры и ограничение объема движений.
Подворачивание голеностопного сустава возникает при нарушении нормального положение сустава из-за резкого движения. Это резкое движение приводит к напряжению одной или нескольких связок сустава, а также может стать причиной частичного или полного разрыва. Чаще всего возникает повреждение передней таранно-малоберцовой связки. Повреждение пяточно-малоберцовой связки встречается в 10-20% случаев среди всех повреждений связок. Задняя таранно-малоберцовая связка повреждается только в результате вывиха голеностопного сустава. В редких случаях возможно возникновение повреждения внутренней связки. Выделяют три степени подворачивания стопы в зависимости от степени повреждения: легкую, средней степени и тяжелую.
Легкая степень (Grade I): эта степень повреждения возникает в результате легкого напряжения связок и наблюдается минимальный урон.
Средняя степень тяжести (Grade II): эта степень повреждения характеризуется частичным разрывом связок.
Тяжелая степень тяжести (Grade III): эта степень повреждения характеризуется полным разрывом связок. Во время обследования можно наблюдать нестабильность голеностопного сустава. Бывают заметны значительный отек и синяки.

На рисунке представлены степени повреждения связок
Ниже приведены причины подворачивания голеностопного сустава:
- Падения, которые становятся причиной сгибания ступни
- Избыточная нагрузка на ногу после подпрыгивания или же поворота
- Занятие спортом и прогулка по неровной местности
Факторы риска
Спорт
Подворачивания ступни являются травмами, которые очень распространены при таких видах спорта, как: баскетбол, теннис, футбол, бег. Этот вид травмы составляет 20-30% случаев из травм, возникающих при выполнении физических нагрузок. Половина баскетбольных травм и одна треть футбольных травм связана с напряжением связок голеностопного сустава.
Неровные поверхности
Прогулка и бег по неровной местности может увеличить риск возникновения подворачивания ступни.
Повреждения ступни, полученные ранее
После ранее возникшего подворачивания ступни, увеличивается риск повторного подворачивания голеностопного сустава.
Слабость голеностопного сустава
Слабость в голеностопном суставе во время спортивных занятий и повышенная эластичность увеличивает риск возникновения подворачивания ступни.
Неподходящая обувь
Обувь, которая не подходит по размеру и для определенного рода деятельности, а также обувь на высоких каблуках могут способствовать возникновению подворачивания ступни.
Симптомы и диагностика
Симптомы и клинические признаки при подворачивании стопы изменяются в зависимости от степени тяжести повреждения. К симптомам подворачивания предплюсны относятся: болевые ощущения, чувствительность в ступнях, отек, синяки, ограничение объема движений, слабость в области стопы, жесткость, изменение цвета кожи.
Постановка диагноза
Во время подворачивания голеностопного сустава диагноз устанавливается на основании жалоб и результатов клинического обследования. Во время обследования проводят тщательное изучение состояния голени, ступни и пятки. Врач проверяет чувствительные точки и объем движений. Для того, чтобы понять в каком положении пациент испытывает неприятные и болевые ощущения, врач просит пациента сделать движения ногой.
При высокой степени тяжести травмы для того, чтобы исключить возможные переломы костей или же для более точного определения степени повреждения связочного аппарата, рекомендуется проведение определенных исследований.
Рентген: рентгенография голеностопного сустава позволяет установить наличие/отсутствие переломов в этой области. С этой целью пациент подвергается радиационному облучению в мелких дозах.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): благодаря этому методу исследования можно оценить все мягкие ткани в области голеностопного сустава, в том числе связки.
Компьютерная томография (КТ): благодаря этому методу исследования можно получить дополнительную информацию о костях, образующих сустав. КТ позволяет получить изображение с различных углов, используя рентгеновские лучи. Она их объединяет для того, чтобы получить объемное изображение.
УЗИ: при проведении этого исследования используются ультразвуковые волны. Это исследование помогает оценить состояние связок и сухожилий в различных позициях.
Методы лечения
Лечение подворачивания голеностопного сустава планируется в зависимости от степени тяжести повреждения. Целями лечения являются уменьшение болевых ощущений и отека, ускорение выздоровления поврежденной связки и восстановление функции ступни. Для лечения подворачивания голеностопного сустава (особенно при легкой степени повреждения) пользуются протоколом RICE.
Отдых (R.. Rest) – при этом пункте лечения используют ортезы, рекомендуют не давать нагрузку на ногу. Прекращают выполнение действий, которые способствуют развитию болевых и неприятных ощущений, а также возникновению отека в области ступни.
Наложение повязки со льдом (I.. Ice) — при этом пункте лечения проводят наложение повязки со льдом несколько раз в день, держат в течение 20 минут. Однако нужно быть осторожными при наложении повязок пациентам с атеросклерозом сосудов, сахарным диабетом или же снижением чувствительности на ногах.
Сдавление (C.. Compression) — при этом пункте лечения используют эластические бинты или же специальные повязки для стопы. С целью предотвращения нарушения кровотока, нельзя накладывать повязки слишком туго. В случае серьезных жалоб для ускорения выздоровления следует полностью стабилизировать голеностопный сустав, путем наложения гипсовой повязки по типу лонгета, чтобы предотвратить какие-либо движения.
Возвышение (E.. Elevation) — при этом пункте лечения, для уменьшения отека нужно поднять ногу и держать ее на уровне сердца.
Во время проведения лечения бывает достаточно использовать обезболивающие препараты, такие как: ибупрофен, напроксен и ацетаминофен. При уменьшении размера отека и степени болевых ощущений до того уровня, когда пациент может выполнять движения, с целью восстановления силы движений стопы, ее стабильности и эластичности рекомендуют проведение спортивных упражнений и физиотерапии. Если не происходит излечение повреждений связок и восстановление стабильности и сустава, в некоторых случаях требуется проведение оперативного лечения.
Проведение лечения при подворачивании голеностопного сустава неправильным методом, повторные подворачивания или же возвращение к спортивным нагрузкам сразу после повреждения может стать причиной многих осложнений. Чаще всего при подворачивании стопы наблюдаются такие осложнения, как: хроническая боль в ступне, хроническая нестабильность в голеностопном суставе и артроз.
С целью снижения риска возникновения повторных подворачиваний ступни, нужно: делать разминку перед выполнением спортивных движений; быть очень осторожным во время прогулки и бега по неровной местности; использовать эластический бандаж для ранее поврежденного голеностопного сустава; носить обувь, которая подходит выполняемым движениям; избегать ношения обуви на высоком каблуке.