Что такое вальгусная деформация первого пальца стопы (Hallux valgus), как проводится его лечение?

Hallux valgus, который в народе называют «Подагра», на самом деле является деформацией большого пальца стопы с изгибом наружу, на уровне плюснефалангового сустава.

На рисунке представлен Hallux valgus

Заболевание развивается постепенно, и с возрастом еще больше прогрессирует. Во время ходьбы боль усиливается, также у пациентов могут встречаться ночные боли. При деформациях высокой степени возникают трудности при движениях в первом плюснефаланговом суставе. Диагноз определяется на основании клинических признаков и рентгенографии. На ранней стадии проводят консервативное и симптоматическое лечение. Хирургическая коррекция проводится при тяжелых деформациях.

Общая информация о Hallux valgus

Hallux valgus – это вальгусная деформация, плюснефалангового сустава первого пальца стопы. В результате деформации палец изгибается наружу. Среди женщин это заболевание встречается в 10 раз чаще, чем среди мужчин. Считается, что такая разница обусловлена рядом причин: слабость связочного аппарата, ношение неудобной и узкой обуви, а также обуви на высоких каблуках. Это заболевание широко распространено и может встречаться у представителей каждой возрастной группы.

Причины развития Hallux valgus

Главной причиной развития деформации, в большинстве случаев является недостаточность соединительной ткани. Это может выявляться при поперечном плоскостопии, чрезмерной подвижности суставов, варикозной болезни, а также при большом натяжении связок, фасций и кожи. Наследственная предрасположенность – как правило, похожие деформации встречаются у близких родственников (мамы и бабушки). К другим факторам относятся: обувь на высоком каблуке; неудобная, узкая и маленькая по размеру обувь являются вторичными факторами и приводят к формированию Hallux valgus. Первичные причины, вызывающие Hallux valgus – врожденные деформации, травмы стопы, заболевания, связанные с нарушением нервной проводимости в мышцах голени и стопы.

Патогенез Hallux valgus

Кроме слабости связок, определенную роль в развитии заболевания играют: неравномерное проведение напряжения в приводящих и отводящих мышцах большого пальца стопы, генетическая предрасположенность к развитию экзостоза внутренней поверхности головки первой плюсневой кости. При прогрессировании деформации неравномерное напряжение мышц еще больше усиливается, а плюснефаланговый сустав становится нестабильным.

Внутренняя поверхность сустава при контакте с обувью постоянно раздражается, в результате этого головка плюсневой кости меняет свое расположение, формируя костный выступ, который в свою очередь еще больше усиливает деформацию. Из-за того, что форма стопы изменяется, распределение нагрузки также изменяется – во время ходьбы большая часть нагрузки приходится на головки второй и третьей плюсневых костей. Это приводит к возникновению болевых ощущений и формирования артроза не только в области первого плюснефалангового сустава, но и суставов второго и третьего пальцев.

Симптомы Hallux valgus

Пациенты предъявляют жалобы на боль в области первого плюснефалангового сустава. Боль усиливается при длительной ходьбе или в стоячем положении, а при расслаблении она ослабевает. Ночные боли, особенно в области пятки, могут возникнуть после большой нагрузки. Болевой синдром в зависимости от силы и характера может варьировать от легкого чувства дискомфорта (как правило, на ранних стадиях) до острых, давящих и даже постоянных, ноющих болей. Болевой синдром не всегда зависит от степени тяжести и распространенности деформации, однако, несмотря на это, симптоматика при смене положения головки первой плюсневой кости становится более ясной.

Во время прогрессирования деформации, стопа еще больше теряет свою нормальную форму, первый палец накладывается на второй, что часто приводит к развитию деформации второго пальца. Все эти факторы и костная деформация на уровне первого плюснефалангового сустава влияют на внешний вид стопы. Поэтому, причиной обращения пациентов к ортопеду является не только боль, но и косметический дефект и проблемы, возникающие при выборе обуви. Жалобы на эти проблемы чаще всего возникают у молодых женщин.

Во время осмотра стопа бывает деформированной. Отмечаются видимая деформация первого плюснефалангового сустава, легкая или умеренная гиперемия кожных покровов. Большой палец бывает изогнут в наружную сторону ноги. Пальпация может быть безболезненной или же с острой болью; в области первого плюснефалангового сустава отмечают костный экзостоз и уплотнение кожи. Возможно наличие локального отека. Как правило, наблюдается скованность в движениях на уровне первого плюснефалангового сустава (скованность в движениях может наблюдаться в более широком масштабе); при максимальном сгибании большого пальца может возникнуть боль.

Диагностика Hallux valgus

Диагноз Hallux valgus ставится на основе симптомов и рентгенологического исследования. Проводится рентгенография стопы. Степень тяжести Hallux valgus определяется на основании двух показателей: угол между I и II плюсневыми костями (Intermetatarsal angle) и угол сгиба большого пальца относительно I плюсневой кости (Hallux valgus angle). Ниже приведены степени тяжести Hallux valgus.

• Легкая степень – угол Hallux valgus меньше 20 градусов, угол между плюсневыми костями меньше 11 градусов.
• Средняя степень — угол Hallux valgus 20-40 градусов, угол между плюсневыми костями меньше 16 градусов.
• Тяжелая степень — угол Hallux valgus больше 40 градусов, угол между плюсневыми костями больше 16 градусов.

После просмотра рентгеновских снимков помимо установления степени тяжести деформации, обращают внимание на наличие серьезных артритических изменений. О наличии артроза сообщают: сужение суставной щели, деформация суставной поверхности, остеосклероз субхондральной зоны и краевые остеофиты.

В некоторых клинических случаях для более точного определения патологических изменений стопы, пациента направляют на МРТ и КТ исследования.

МРТ – исследование используют для оценки состояния мягких тканей, КТ – исследование для оценки костных структур. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением нервно-мышечной проводимости, пациенту необходима консультация невролога.

Консервативное лечение Hallux valgus

Полное излечение Hallux valgus невозможно без оперативного лечения. Однако у молодых женщин при легкой степени заболевания и у пожилых пациентов при любой степени деформации следует применять консервативное лечение. Главной целью такого лечения является уменьшение болевого синдрома и предотвращение прогрессирования заболевания.

К консервативному лечению Hallux valgus относятся ночные ортезы и дневные силиконовые подушечки.

На рисунке представлены консервативные методы лечения: ночные ортезы и дневные силиконовые подушечки

Амбулаторное лечение проводится врачом – ортопедом. Во время болезненных ощущений пациенту советуют принимать противовоспалительные препараты и мази. Во время ремиссии артроза первого плюснефалангового сустава пациента направляют на физиотерапию. Пациентам советуют:

• Снижение веса (при наличии лишнего веса) – с целью уменьшения нагрузки на стопу.
• Оптимизация нагрузки: составить программу из определенных упражнений для укрепления связочного аппарата и мышц стопы; ограничение времени длительных прогулок и продолжительного стояния на ногах.
• Использовать специальную ортопедическую обувь – для уменьшения чрезмерной нагрузки на первый плюснефаланговый сустав.
• Использовать перегородку между I и II пальцами – с целью предотвращения еще большего сгибания первого пальца.

Оперативное лечение Hallux valgus

Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативного лечения. Существует около 300 вариантов операций, применяемых для лечения Hallux valgus. Оперативные методы лечения можно подразделить на 3 группы:

1. Оперативные вмешательства на мягких тканях
2. Оперативные вмешательства на костных структурах
3. Одновременное вмешательство на мягких тканях и на костных структурах

Оперативное вмешательство на мягких тканях эффективно только на первой стадии заболевания. Можно применять операции по методу Silver и McBride. Во время операции по методу Silver отсекают сухожилие мышцы, приводящей большой палец; во время операции по методу McBride изменяют место этой мышцы. Цель проведения этих операций заключается в установлении равновесия в напряжении приводящих и отводящих мышц. Перечисленные операции часто проводятся параллельно операции по удалению и смещению подкожного мешочка (операции по методу Shade) в области костного выступа первого плюснефалангового сустава.

В настоящее время для оперативного лечения Hallux valgus второй и третьей степени применяют одну из двух операций: остеотомия по методикам «зиг-заг» и Scarf. При остеотомии по методу «зиг-заг» вырезается маленький фрагмент в форме буквы “V” в области дистального конца первой плюсневой кости. Во время остеотомии по методу Scarfпо всей поверхности первой плюсневой кости проводят “Z” образную остеотомию; далее изменяют места костных фрагментов с целью уменьшения угла между первой и другими костями плюсны. Затем фрагменты фиксируют винтами.

На рисунке представлены различные виды остеотомии, применяемые для оперативного лечения Hallux valgus

Все оперативные вмешательства проводятся в отделении травматологии и ортопедии. В постоперационном периоде на пациента надевают специальный ортез и разрешают давать незначительную нагрузку на ногу. Ортез нужно обязательно использовать в течение трех недель. В этот период ногу поднимают наверх и избегают чрезмерной нагрузки. Пациенту разрешают носить свободную обувь, применяют некоторые упражнения из программы лечебной физкультуры и делают массаж стопы теннисным мячом.