Что такое реплантация? Реплантация, ампутированной конечности
Что такое реплантация?
Реплантацией называют процесс, пришивания частей тела, которые полностью потеряли связь с организмом (рук, пальцев и т.д.), хирургическим путем. Первая успешная реплантация была произведена в 1962 году Малт и Ме. Ханом, на верхней части плечевой кости двенадцатилетнего пациента. В 1963 году Чен произвел операцию по реплантации дистальной части предплечья.
Цели, которые преследует операция по реплантации:
- Восстановление кровоснабжения ампутированной части
- Рациональное восстановление ампутированной конечности
- Восстановление двигательной и чувствительной характеристик конечности
- Восстановление работоспособности человека
Целью операции по реплантации является возвращение ампутированной (оторванной) конечности в ее первоначальный вид, место и восстановление функциональной активности.
Ампутации подразделяются на две категории:
- Полная ампутация
- Частичная ампутация
Полная ампутация представляет собой отсечение всех структур (в том числе и кости), а при частичной ампутации, если дистальная часть конечности бывает достаточно кровоснабжена, то не возникает необходимости в дополнительном пришивании сосудов. Однако при недостаточном кровоснабжении конечности при частичной ампутации, возникает необходимость в пришивании сосудов (реваскулиризации).
Авульсионные (отрывные) повреждения относятся к другой категории, так как при них бывает сильное повреждение сосудов и нервных корешков. При таких ампутациях, на месте повреждения можно увидеть сосуды и нервные корешки различной длины. Линия «знак кольца» позволяет подтвердить, что травма произошла поверх сосудистой стенки. При таких ампутациях прогноз неблагоприятный.
На рисунке представлено изображение авульсионного (отрывного) перелома и его клиническая картина
При проведении ампутации на частично поврежденной конечности, нужно очистить зону повреждения, наложить стерильную повязку, вправить перелом и наложить культю. Нельзя отрывать кусочки тканей в промежутке от верхней части разреза до его нижней части. Во время полной ампутации, для увеличения времени холодовой ишемии, на ампутированную конечность накладывают стерильную повязку и помещают в стерильную перчатку, которую плотно закрывают. Далее перчатку помещают в воду, заполненную кусочками льда.
На рисунке изображено правильное хранение ампутированной части
На культю нужно наложить стерильную повязку. Для остановки кровотечения нужно туго наложить эластический бинт на проксимальную часть конечности.
Ниже представлена последовательность действий при проведении реплантации:
- Укорочение кости (если есть необходимость) и ее фиксация
- Восстановление артерий (анастомоз)
- Восстановление вен (анастомоз)
- Восстановление сгибательных и разгибательных сухожилий
- Восстановление нервов
- Прошивание кожи
На рисунках представлены: техника сшивания сосудов (конец в конец) и структуры, которые нужно прошить и зафиксировать
На рисунке представлены структуры, которые предстоит сшить при реплантация пальца и предплечья
Иногда не удается пришить ампутированную часть на ее прежнее место. В этих случаях оторванную часть временно пришивают в область живота либо другой конечности. После трех недель с момента временной реплантации, эту часть отделяют и пришивают на ее должное место.
Представлено изображение: оторванная кисть пришита в область нижней конечности, путем создания анастомоза для поддержания жизнеспособности тканей
Проводят динамическое наблюдение за состоянием конечности после операции по поводу реплантации.
- Проверяют изменение цвета конечности
- Каждый час оценивают скорость восстановления капиллярного кровотока
- Кровоток в артериях проверяют с помощью Допплеровского метода исследования
Несмотря на совершенство техники микрохирургической операции, главной причиной неудач является образование тромба в просвете сосудистого анастомоза. Считается, что 90% артериальных тромбозов, которые возникают из-за агрегации тромбоцитов, образуются в течение первого дня после операции. 42% венозных тромбозов возникают в результате отложения фибриновых нитей, через один день после операции. Артериальные и венозные тромбозы возникают в первые три дня после операции. Риск неудач при микрохирургической операции снижается до 10% через три дня после операции. Картина артериального тромбоза характеризуется бледностью кожных покровов, снижением тургора ткани и медленным капиллярным наполнением, а при венозном тромбозе ткани приобретают цианотичный оттенок.
При венозной недостаточности сначала применяют легкий разрез, повязку с гепарином и дренаж пиявками, однако при не эффективности этих методов, проводят ревизию венозного анастомоза. Риск развития тромбоза снижается до минимума с помощью предоперационного антикоагулянтного лечения. К этим препаратам относятся: аспирин, гепарин, низомолекулярный гепарин, декстран. С целью обезболивания применяют парацетамол, опиоиды и т.д. Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики широкого спектра действия, которые вводят внутривенно.
Осложнения после реплантации
Они подразделяются на ранние и поздние осложнения:
Ранние осложнения: возникают в первые три дня после операции:
- Тромб
- Инфекция
Поздние осложнения
- Приклеивание (сращение) суставов
- Не сращение костей
- Образование невриномы, повторяющиеся боли, повышенная чувствительность, неустойчивость к холоду
- Визуальная деформация конечности
- Укорочение длины пальцев
- Потеря чувствительности, повышение чувствительности, онемение
- Атрофия мягких тканей
- Потеря ногтей, деформация ногтей
- Скованность в движениях
- Снижение способности сжатия ладони
Противопоказания к реплантации
Общие абсолютные противоказания
- Повреждения, опасные для жизни
- Системное заболевание – пациент не способен выдержать длительную операцию
Местные абсолютные противопоказания
- Ишемия, длительностью более 6 часов, при ампутации верхней конечности проксимальнее средней ее части
- Тяжелое сдавление или повреждение с отрывом
- Кольцевой отрыв
- Слишком сильное загрязнение раны
- Не правильное хранение ампутированной части
- Ампутация плеча
Общие относительные противопоказания
- Сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия
- Пациент старческого возраста
- Пациенты с психическими расстройствами и те, которые могут навредить себе
Местные относительные противопоказания
- Повреждения в нескольких локализациях
- Авульсион
- Два пореза в зоне одного пальца (большой палец является исключением)
- Длительная ишемия
После операции по поводу реплантации, некоторые факторы могут повлиять на результат операции через короткий или длительный промежуток времени. К ним относятся:
- Тип и локализация повреждения
- Длительность ишемии
- Сахарный диабет
- Употребление алкоголя
- Возраст
- Пол
- Курение сигарет
