Спортивные травмы плеча (Вывих плеча)

Плечевой сустав по анатомическому строению относятся к сложным суставам. Этот сустав образуют суставные поверхности лопатки и головки плечевой кости (ключица также участвует в образовании этого сустава), но нужно отметить, что суставные поверхности перекрывают друг друга не полностью. Однако объем движений в этом суставе больше чем в остальных. Это обеспечивается мышцами и сухожилиями сустава, которые также обеспечивают его стабильность. Ротаторная манжета способствует поднятию руки и повороту плечевого сустава в различных направлениях. В этот сустав входят четыре сухожилия: supraspinalis, infraspinalis, subscapularis и teres minor.

Существует две причины разрыва ротаторной манжеты: травматические повреждения и дегенерация.

• Травматические разрывы возникают при мгновенном движении и падении на руку. Эти повреждения в основном это разрывы встречаются у спортсменов и молодых пациентов.
• Дегенеративные отрывы возникают в результате истончения сухожилий, которые с течением времени образуют ротаторную манжету. Эти повреждения возникают у пациентов по таким причинам, как: если пациент очень часто использует эту конечность, снижение кровоснабжения сухожилий сустава, прободение манжеты костными отростками, в результате пережатия сухожилия.

С какими жалобами пациенты обращаются к врачу?

• Боли в ночное время и те, которые не проходят во время отдыха
• Невозможность поднятия руки наверх и боль, возникающая при попытке это совершить
• Звуки «хруста», которые возникают во время некоторых движений

Со временем болевой синдром у пациентов усиливается и принимает невыносимый характер, не проходит при приеме обезболивающих, развиваются боли, которые заставляют проснуться ночью. Выполнение таких рутинных дел, как расчесывание волос и надевание одежды становится болезненным.

Как устанавливается диагноз?

В первую очередь нужно обязательно собрать анамнез у пациента. После сбора анамнеза и проведения тестов (Neer, Kennedy, Hawkins, Yergasson и др.) приступают к инструментальным методам диагностики. Особенно после выполнения МРТ (магнитно-резонансная томография) устанавливают диагноз. Рентгеновское исследование может показать переломы в костях, которые возникли в результате травмы и костные отростки, которые расположены в направлениях движения сухожилий. Во время  МРТ обследования бывают заметны проблемы в мягких тканях (мышцах, связках, сухожилиях и т.д.). Бывают полный (total) и частичный (parsial) разрывы сухожилий.

На рисунке представлены частичный и полный разрыв Ротаторной манжеты

Как проводится лечение травм плечевого сустава?

При разрывах Ротаторной манжеты лечение проводится консервативным и оперативным методами.

• Консервативное лечение в основном проводится при частичном разрыве сухожилия. Рекомендуется использование отводящих повязок, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, усиление мышц вокруг плечевого сустава при помощи упражнений (физиотерапия). В некоторых случаях внутрисуставные инъекции могут показать удовлетворительные результаты у пациентов. Если консервативное лечение не оказывают положительный результат, то приходится прибегать к оперативным методам лечения.
• Оперативное лечение проводится открытым и артроскопическим способами. Открытый оперативный метод лечения применяют при широком разрыве сухожилия манжетки.
• При артроскопическом оперативном доступе выполняют два или более разреза, длиной 1 см и через них вводят камеру и инструменты в полость сустава. Этим способом можно провести восстановление разрывов сухожилия, удаление костных отростков и уплотнений.
• Во время открытого оперативного лечения проводят разрез длиной 5-6 см (разрез по методу Neer), открывают сустав и восстанавливают сухожилие, удаляют костные отростки и уплотнения. Так как во время этой операции происходят большие повреждения мягких тканей, период восстановления является более длительным.

При обоих методах лечения в лечении сухожилий используют различные виды имплантов (Anchor – косые швы и т.д.).  Anchor располагают на проксимальную часть плечевой кости и пришивают оторванное сухожилие к кости.

На рисунке представлено пришивание оторванного сухожилия к плечевой кости с помощью шва Anchor

После проведения операции верхняя конечность находится в отводящем ортезе на протяжении 4-6 недель. Потом проводят физиотерапию и программы по укреплению мышц.

Вывих плеча

Так как объем движений в области плечевого сустава является наибольшим, а размер соприкасающихся суставных поверхностей головки плечевой кости и лопатки является достаточно маленькой, поэтому этот сустав подвергается повреждениям чаще, чем остальные. Одной из чаще наблюдаемых травм является «вывих плечевого сустава».

Вывих плечевого сустава может возникнуть и спортивной травме. В большинстве случаев возникают односторонние, а в некоторых случаях двусторонние повреждения (во время электрических травм и др.). В плечевом суставе, в котором раньше наблюдался вывих, могут снова появляться вывихи, которые называются «повторными вывихами». Вывихи могут наблюдаться в заднем, переднем, нижнем и верхнем направлениях (во время перелома).

Признаки вывиха плечевого сустава

Во время вывиха наблюдается определенный ряд признаков. Главным признаком является острая боль. В этом случае пациент принимает вынужденное положение и не может обеспечить движение в плечевом суставе. Помимо этого в области сустава вывиха наблюдается такие признаки, как: припухлость, синяк, деформация, онемение конечности.

Вывихи в основном возникают при падении пациента с раскрытой ладонью на пол и нагрузки на внешнюю поверхность плечевого сустава. Вывих плечевого сустава может наблюдаться в каждой возрастной группе. У старых пациентов помимо вывиха плечевого сустава наблюдаются авульсионные переломы, которые возникают при отрыве костного отломка вместе с сухожилием и связками.

У пожилых пациентов после вправление вывиха (под местной или общей анестезией) и применения правильных методов лечения повторные вывихи возникают в редких случаях. Если вывихи внезапно повторяются очень много раз, то они называются повторными вывихами плечевой кости. При возникновении первого вывиха после серьезной травмы, повторные вывихи могут возникать даже при обычных движениях. Как мы отмечали ранее, так как плечевой сустав относится к сложным суставам, его стабильность поддерживается с помощью связок, сухожилий, суставных губ и околосуставной хрящевой ткани. При обнаружении травм в тканях, стабилизирующих сустав, мы подтверждаем риск повторных вывихов. Эти травмы, в основном наблюдаются в группе молодых пациентов, которые активно занимаются спортом.

Постановление диагноза

Для постановления диагноза «вывих плечевого сустава» достаточно провести рентген исследование. В это время можно четко обнаружить вывих плечевого сустава на снимке. После вправления вывиха проводится контрольное рентген исследование для того, чтобы проверить правильность редукции и возможное наличие дополнительных переломов. Если имеются подозрения на повреждение хрящей, связок и отрыв сухожилия нужно обязательно провести МРТ исследование.

Методы лечения вывиха плечевого сустава

Вправление вывиха может проводиться открытым и закрытым способами.

Закрытый способ – при применении этого метода используют местную или общую анестезию. Большинство вывихов, которые находятся в остром периоде, вправляются именно этим способом. При наличии подозрения на какое-либо повреждение нервов и сосудов, или же если не удается достичь полноценной редукции вывиха, то этот вывих вправляют открытым способом.

Открытый способ – ортопед – травматолог применяет этот способ лечения при наличии подозрения на повреждение нервов, сосудов или какой-либо мягкой ткани, а также при нестабильности вывихнутого сустава.

После вправления вывиха сустав фиксируют бандажем Вельпау, назначают нестероидные противовоспалительные препараты и отдых. Консервативное лечение начинается с четырехнедельной иммобилизации сустава после его редукции. Далее проводят физиотерапию для того, чтобы укрепить мышцы и сухожилия, которые поддерживают стабильность сустава.

Повторные вывихи плечевого сустава

Если вывих плечевого сустава наблюдается два и более раз, то такие вывихи называются повторными. Одной из причин повторного вывиха плечевого сустава является не достаточное ношение бандажа для выздоровления, при разрыве суставной губы и капсулы.

В основном, они наблюдаются у спортсменов, молодых людей и тех людей, кто ведет активный образ жизни.

Классификация вывихов

Травматические повторные вывихи – это вывихи, которые возникают после падения, автомобильной травмы и т.д. и заканчивается повреждением суставной губы, окружающей сустав.

Атравматические повторные вывихи – это вывихи, которые возникают при ежедневных движениях. При этих вывихах пациенты уже сами могут их вправить вывихнутую конечность.

Произвольные повторные вывихи – это вывихи, при которых пациент может сам вправить и выправить сустав.

Методы лечения повторных вывихов плечевого сустава

В большинстве случаев лечение повторных вывихов происходит оперативным методом.

Большинство связок, входящих в капсулу плечевого сустава прикрепляются к суставной губе. По этой причине при выходе головки плечевой кости из суставной капсулы, она тянет за собой суставную губу и приводит к ее разрыву. Отрыв суставной губы в основном бывает в передне — нижней части. Этот отрыв называют «отрывом Банкарта». Иногда в верхней части (место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча) наблюдаются отрывы, которые называются «отрывами по типу SLAP» (Superior Labrum Anterior Posterior).

Отрывы по типу Банкарт подтверждаются МРТ исследованием после проведения клинического обследования.

Лечение отрывов суставной губы проводится оперативным путем. Оторванная суставная губа пришивается в суставную впадину с помощью косых швов. Операция проводится открытым и артроскопическим (закрытым) методами.

При обоих видах операций во время восстановления отрыва по типу Банкарт, суставную губу пришивают и стабилизируют с помощью набора (suture anchor).

Отрывы по типу SLAP, также как и по типу Банкарта после клинического обследования подтверждаются с помощью МРТ.

У пациентов, которые обратились к врачу сразу после травмы, начальная терапия проводится консервативными методами. Для этого используют отдых, препараты против отеков, а также очень важно поддерживать верхнюю конечность в неподвижном положении. После 4-6 недель наряду с физиотерапией разрешают совершать другие движения.

При неэффективности консервативных методов лечения у пациентов и их позднем обращении после травмы, им рекомендуют оперативное лечение. Оперативное лечение проводится открытым и артроскопическим (закрытым) способами. При обоих способах очищают оторванную часть суставной губы и пришивают его на место с помощью шовного материала. Рука пациента остается в повязке в течение 2-4 недель после проведения операции. Позже начинают проводить физиотерапию и пассивные движения. Совершение полных активных движений разрешается на двенадцатой неделе.